医疗服务状况调查问卷.doc

医疗服务状况调查问卷 您好！欢迎参加汕头市纪委、汕头市监察局、汕头市卫生局组织的医院服务情况问卷调查，希望通过您的真实回答，使我们了解您所关心的卫生热点问题，以便我们发现问题，改进工作，为提高医院服务质量提供决策依据。 本调查不用填写姓名，请您根据亲身感受，在每题中您认为最能反映您的真实看法的一项前面“□”内划 √。 衷心感谢您对我们工作的支持！ 1.您最近一次接受诊治的医院名称： 2.您接受诊治的（科）室名称： 3.您本次住院共几天？ □2-7天 □7-15天 □15-30天 □30天以上 4.您本次住院的费用大概是多少？ □1000元以下 □1000-5000元 □5000-10000元 □10000元以上 5.您是否医保对象？ □否 □是，那么您本次住院自己支付的费用 元。 6.您觉得到医院看病是否方便？ □方便 □一般 □不方便 7.您对医生的治疗方案是否放心？ □放心 □比较放心 □不放心 8、医务人员是否主动向您或您的家属告知您的病情及特殊检查、特殊治疗？ □是 □否 9、医务人员的服务态度如何？ □好 □一般 □不好 10.当您对医疗服务不满意并向有关部门反映时，有关部门如何处理 □给予合理答复并处理 □敷衍了事 □不理睬 11 您所接触的医务人员有无向您收取过现金？ □ 无 □ 有（现金 元） 12 您是否向医务人员送“红包”？ □ 否 □ 是 如果是，请继续回答：送现金 元；□是你出于感谢自愿；□或是被索要 13. 医院是否按标准收费？ □是 □否 14. 医院收费是否有开单据？ □是 □否 15. 医务人员有无开处方要求你到院外指定药店购药？ □有 □无 16. 您对医院有什么意见和建议？ 综上所述，您对医院服务的总体评价： □满意 □基本满意 □不满意