医疗质量技术流程控制活动有效性评价表.doc

6.3.2.2.5医疗质量技术模块 医疗质量技术模块包括医疗技术准入及审批流程、医疗技术诊疗规范流程、医疗质量信息反馈流程、医疗处置核查核对流程、医疗差错及事故处理流程、医疗质量控制流程、综合检查流程。 医疗技术准入及审批流程控制活动有效性评价表 风险编号 风险描述 控制措施编号 控制措施 R01 新技术新业务的准入未经适当审批授权，可能导致不符合国家卫生行政要求，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 C01 组织医院医疗质量技术技术管理委员会开展新技术、新业务的审批授权，向上级相关部门及物价部门申报，主要关注是否符合国家卫生行政要求，是否具有科学性、安全性、效益性，以及是否与医院医疗技术水平相符。 R02 新业务、新技术开展没有规范管理，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 C02 新业务、新技术的开展须经科室讨论，填写《新技术、新业务申请表》上报医务科，医务科报请医疗技术质量委员会评估论证，并对疗效评价分析，不断总结经验，加以完善。 R03 手术科室医师未按要求执行分级管理规定，超范围开展手术，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 C03 手术科室根据国家相关法律法规，根据各级人员技术状况，科学的界定各级人员手术范围并上报医务科备案。并根据人员晋升及个人技术水平提高状况调整手术范围。 R04 科研课题未经论证及审批，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生，或可能造成科研经费的浪费。 C04 个人或协作小组负责人提出选题申请，撰写书面计划交科室讨论并上报医务科，医务科组织审批其实用性、科学性、可行性，向上级部门申报审批。 R05 有创操作未审批或讨论，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 C05 医师提出申请，科内讨论该项操作的适应症、禁忌症，取得一致意见后报医务科备案报批。开展后即应对其效果、并发症进行检测，进行分析，总结经验，加以完善。 2、医疗技术诊疗规范流程控制活动有效性评价表 风险编号 风险描述 控制措施编号 控制措施 R01 门诊与病房、临床科室与医技科室之间配合失调，可能延误病情或误诊，导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 C01 医务科组织医疗技术质量委员会制定科学的科室诊疗规范，注重保障患者权益，理顺诊疗环节，保持医疗秩序稳定。 R02 临床科室在日常诊疗活动中，诊疗方案、技术操作等标准不统一，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 C02 加强医师“三基、三严”培训，严格要求按照诊疗流程进行诊疗活动，注重一切从患者出发，从医疗出发。 R03 临床医师未能按规定完成工作，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 C03 按照职责加强临床住院医师的管理和培训，训练从难从严，着重于练好基本功，养成良好的医疗作风，实行临床住院医师24小时负责制。 R04 检验科采集的标本都是被认定为具有传染性的，标本的采集、运输、操作以及废弃物处理过程中易发生泄露或污染。 C04 按照院内感染相关规定，所有标本都应放置与具有安全结构的容器里，如果存在潜在危险应加一层包装，所有工作人员都应带手套 3、医疗质量信息反馈流程控制活动有效性评价表 风险编号 风险描述 控制措施编号 控制措施 R01 发生异常医疗信息，未能及时请示报告，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 C01 发生异常必须及时向医务科报告，节假日期间报告总值班，根据情况，医务科及总值班向院领导报告 R02 诊疗用药过程中发生药物不良反应，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 C02 发生要去不良反应后马上停止使用药物，按照流程进行抢救，并上报医务科，同时填报药物不良反应报告，报送药剂科及院感办。 R03 发生输血不良反应，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 C03 输血前必须核对输血申请单和血标本标签上各项目，完全无误方可输血， C04 输血中发生不良反应应马上停止输血，根据流程进行抢救，并填写输血反应卡及时上报输血科 4、医疗处置核查核对流程控制活动有效性评价表 风险编号 风险描述 控制措施编号 控制措施 R01 诊疗过程中医嘱、药品、检查、处置等未与患者身份的核对，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 R01 诊疗过程中医嘱、药品、检查、处置等未与患者身份的核对，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 R02 医护人员在交接班过程中未能及时、详细的交代，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 R02 医护人员在交接班过程中未能及时、详细的交代，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 R03 输血过程中血样采集、配血、输血未能核对，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 R03 输血过程中血样采集、配血、输血未能核对，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 R04 医患沟通不到位，患者对诊疗方案不知情，未能征得患者本人或家属的同意，可能导致医疗事故、差错及纠纷的发生。 R04 医患沟通