医生用临床路径操作流程(大图).doc

PAGE PAGE 3 临床路径软件医生站操作流程 1、进入住院医生站系统 2、医生首先必须在“诊断诊疗”中填写与标准临床路径ICD-10相符合的入院诊断，在存盘后系统将自动弹出询问是否进入临床路径管理提示框，如图1。进入选“是”，不进入选“否” （图1） 3、在填写完符合临床路径诊断后，也可点击菜单，病人管理下路径准入直接进入临床路径准入界面。如图2 （图2） 4、在病人图标上有“LC”标识的，标明是已进入临床路径的病人，如图 5、进入临床路径准入界面后，在临床路径准入中需进行以下操作： ①界面左边双击需进入路径患者的名字 ②在可进入标准路径中选择适合的临床路径诊断，如图3 （图3） ③选择进入临床路径时间：一是以病人入院时间为准，二是以其他时间为准，如图4 （图4） 注：如果病人入院时间不是当天，且选择的是按入院时间进入路径，那么就要从入院时间开始填写对应每天所做的表单时间段，双击时间段后空格进行选择，如图5 （图5） ④选择符合进入临床路径标准的条件信息，在符合条件前打钩，如图6 （图6） ⑤完成以上操作后，则点击右下角进入临床路径，如图7，点击进入路径后弹出提示框，需再次确认进入临床路径，如图8 （图7） （图8） 6、录入临床路径医嘱信息过程中，点击左上角后，系统将直接进入临床路径医嘱选择界面，或者点击右上角选择临床路径医嘱，如图。全界面如图9 （图9） 7、进入临床路径医嘱选择后，先选择所需医嘱内容，在相应选项前打钩；再选择每项内容相关联医嘱信息，如图10，选好后，点右下角确定，立即生成选中的长期医嘱和临时医嘱，如图11。 （图10） （图11） 8、如医嘱本上下有临床路径以外医嘱信息，系统将在存盘后直接进入临床路径外医嘱管理界面，进入后首先在左边路径医嘱项目内容中添加相应医嘱信息项目，然后在编辑医嘱内容中填写下达路径外医嘱原因，如图12，最后双击参考数据内已下达医嘱信息，如图13；完毕后点击右下角保存即可。 （图12） （图13） 9、临床路径表单诊疗工作信息录入： ①点击菜单，病人管理下诊疗工作信息录入，如图14 。（图14） ②双击选中相应病人，在右边临床路径表单内将未关联的已完成“诊疗工作”、“重点医嘱”项目前打钩。（▲注意：已对照医嘱信息，系统将不支持手动打钩） ③如该病人有病情变异情况，将在病情变异记录中选择有，再点击具体原因，录入患者相应病情变异信息。 ④在医师签名项目后点击编辑，选择相应医师名字，确定即可。 ⑤完成以上内容后点右下角存盘。界面图，如图15 医师签名病人病情变异记录紫色为路径外医嘱在已完成医嘱前打钩 医师签名 病人病情变异记录 紫色为路径外医嘱 在已完成医嘱前打钩 （图15） 10、临床路径执行评估： ①点击菜单，病人管理下临床路径执行评估，如图16 （图16） ②在左边菜单选中相应病人，相关负责医生在右边临床路径表单内，点击相应时间段评估结果编辑，进行评估结果选择。 ③进入评估结果选择界面后，有三个选项如图17 （图17） A.正常，进入下时间段治疗：本阶段的诊疗工作已完成，需进行下个阶段的治疗 B.正常，继续本时间段治疗：本阶段的诊疗工作未完成，将继续本阶段治疗 C.异常，退出本路径治疗：病人病情发生异常，需要退出路径，并选择退出原因 相关负责医生只需按照病人实际情况进行相应选择，如选择：异常，退出本路径治疗，则需选择出径原因，编辑相关出径内容。 ▲注：a.评估结果一般在次日清晨下达医嘱前进行，因为一旦评估完成，表单信息就无法修改。只有评估了，才能生成新的表单，才能通过临床路径医嘱下达医嘱。 b.特殊情况处理：当一病入院后，需直接进入第三天进行治疗，只需进行多次评估，在评估结果界面选择A.正常，进入下时间段治疗的同时，再选择右下角，生成新表单住院日期为当日。将表单评估到第三天即可。在评估过程中，如需要临床路径医嘱的，需要在医嘱信息界面先下达临床路径医嘱再执行评估，如图18。 （图18） ⑤完成以上操作后，点击右下角即可。 11、患者已完成所有阶段治疗，在下达出院医嘱前，需进行最后一次评估，点击 选择出径原因，如图，点击右下角，病人将完成临床路径治疗。