肺炎住院病历.ppt

肺炎住院病历 主诉：咳嗽，咳痰伴胸痛1周。 现病史：患者1周前无明显诱因下出现发热，体温37.7。Ｃ，伴阵发性咳嗽，咳白色粘液痰，伴右侧胸部隐痛，咳嗽时加剧，体重有所下降。无畏寒寒战，无午后潮热，无盗汗，无咯血，无鼻塞流涕，无呼吸困难，无喘鸣、气促、发绀，无心悸，无头痛，无恶心、呕吐，无水肿。曾到县医院就诊,诊断为“肺结核”，经药物（具体不详）治疗，体温下降,症状有所好转。为求进一步治疗，到我院门诊处检查，查CT示“右肺上叶、中叶实变影，支气管充气征”，拟“肺炎”收住入院。 患者2周期前出现反酸，来我院门诊就诊，查胃镜示“胃窦部有出血点”，诊断为慢性胃炎伴糜烂性。 患病以来，患者神志清，精神尚可，食欲尚佳 ，睡眠差,入睡困难，体重有所下降,大、小便正常 既往史：患者平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认药物,食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史。患有慢性胃炎伴糜烂性，服用奥美拉唑和多潘立酮。 系统回顾： 呼吸系统：咳嗽，咳痰，痰白色粘稠，右侧胸痛,咳嗽时加剧，无发绀，无肺结核接触史。 循环系统：胸闷，无心悸、浮肿，无晕厥。 消化系统：有反酸，无腹痛、腹泻、呕吐、恶心、嗳气。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、排尿困难,无尿痛、血尿。 造血系统：无皮下出血，无鼻衄，肝、脾、淋巴结无肿大。 内分泌系统及代谢：偶有口渴，无多饮、多尿、多食，无食欲异常。 精神神经系统：偶有头昏、乏力，无头痛、昏厥史，无瘫痪、抽搐、痉挛，无幻觉、定向力障碍，无情绪异常。 肌肉骨骼系统：无肌肉酸痛，无关节肿痛，无肌肉萎缩，无四肢麻木。 个人史：患者生于温州市，无疫水疫源接触史，无吸烟、嗜酒,无性病冶游史 月经婚育史：女性患者，已婚，丈夫患有慢性胃炎，夫妻关系和睦，育有1儿3女，均体健。月经史： 家族史：父母已亡，死因不详，有3个兄弟，均体健，家族中无类似患者,否认家族遗传病. 体格检查 体温37.7。C 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压110/70mmHg 一般情况：神志清，精神可,面容正常，自主体位，检查合作 皮肤粘膜：皮肤无黄染，无湿冷，无皮疹，无皮下出血，无蜘蛛痣和肝掌 淋巴结：头颈部、腋下、腹股沟未触及淋巴结肿大 头部及器官： 头颅：无畸形，头发黑,较密，分布均匀 眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动灵活，两侧瞳孔等大，对光反射灵敏 耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓无畸形，乳突无压痛 鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无出血 口腔：唇色红，牙龈无红肿，舌苔正常，咽无红肿，扁桃体无肿大 颈部：两侧对称，颈无强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大 胸部：胸廓无畸形，呼吸律齐，18次/分 肺脏： 视：呼吸律齐，18次/分 触：两侧胸廓扩张度一致，触觉语颤双侧对 称，无胸膜摩擦感 叩：清音，右侧腋前线稍浊 听：肺泡呼吸音响亮,未闻及干湿罗音 心脏： 视：心前区无隆起，心尖搏动点左锁骨中线内0.5cm 。 触：心尖搏动点如上，无震颤，无摩擦感，无抬举样搏动 叩：心界无扩大 听：心律齐，78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，心音无增强 腹部： 　视：腹部平坦，无静脉曲张，无蠕动波