肺部真菌感染的诊断与治疗.ppt

适应证：侵袭性曲菌病经其他药物治疗无效或不能耐受者。 剂量：第一日70mg，此后每日50mg，静滴1h，疗程1个月；每日最高剂量不超过100mg。 不良反应：发生率＞1%者有发热，头痛，腹痛，腹泻，恶心，呕吐，肝酶增高，贫血，静脉炎，血栓性静脉炎，皮疹，搔痒等；实验检查可有酸性粒细胞增多、血尿、蛋白尿、低血钙、低血钾等 卡泊芬净 侵袭性真菌感染的防治原则 预防为主 积极处理原发病，尽可能去除危险因素 加强支持治疗 综合治疗：整体＋局部治疗 抗真菌治疗：合理选用抗真菌药物（预防、经验治疗——广谱强效） 抗真菌防治策略 预防性治疗（所有高危患者） 经验性治疗 早期积极治疗 确诊治疗 预防性治疗——高危患者 经验性治疗——拟诊感染 早期积极治疗——临床诊断感染 确诊治疗——确诊感染 肺部抗真菌感染防治策略 常见侵袭性肺部真菌感染的抗真菌治疗 支气管-肺念珠菌病 白念珠菌感染应用氟康唑 亦可选用伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净、伏立康唑 非白念株菌按下表选择用药 菌种 推荐药物 白念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净 光滑念珠菌 两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑*、氟康唑* 近平滑念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 热带念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净 克柔念珠菌 卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑*、两性霉素B 季也蒙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 葡萄牙念珠菌 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 注：*剂量依赖性敏感 常见侵袭性肺部真菌感染的抗真菌治疗 侵袭性肺曲霉病 传统治疗应用两性霉素B（或含脂制剂） 现通常选用伊曲康唑 危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净 肺隐球菌病 播散性肺隐球菌病推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑 不伴脑膜炎的非艾滋病患者亦可选择伊曲康唑 常见侵袭性肺部真菌感染的抗真菌治疗 肺毛霉病 目前惟一有效的治疗是两性霉素B，或联合氟胞嘧啶 肺孢子菌病 急性重症患者：复方新诺明 泼尼松＋克林霉素＋伯氨喹 非急性轻中症患者：复方新诺明，或氨苯砜 　　　　　　　　　　克林霉素＋伯氨喹 * 肺部真菌感染的诊断与治疗 魏启宏 扬州市第一人民医院呼吸内科 概念 诊断 治疗 真菌按形态分类 霉菌（mold）——组织内、培养基中均呈菌丝型生长 如曲霉属、毛霉属 酵母菌（yeasts）——以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在组织和培养基内均为芽生孢子，一般无菌丝 如念珠菌（假丝酵母）属、隐球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属 双相型真菌（dimorphic fungus）——同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌 如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等 真菌感染的特点 “二高、二低、一快” 院内感染率高（发病率7.6%）、死亡率高（40%） 临床诊断率低（约有85%的患者无法获得及时和正确的诊断）实验室诊断率低（约有50%的患者血培养阴性） 病情恶化快 （在做出诊断后48小时内死亡率40%， 两天以上患者死亡率78%） 霉 菌 酵母菌 真菌直接镜检阳性所见 真菌菌丝 酵母细胞 双相真菌—组织胞浆菌 37 °C –酵母相 27 °C –菌丝相 常见致病真菌 概念——IFI指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染（Clinical Microbiology Review, 1997; 10: 477） 侵袭性真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用 特点 深部真菌感染（肺、肝、脾、脑、肾、组织） 全身播散 真菌败血症 症状多严重、死亡率高达50%～90%，曲霉感染死亡率最高（90%） 肺部真菌感染 侵袭性真菌感染(Invasive Fungal Infection，IFI) IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染 引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌等 IPFI分为原发性和继发性两种 侵袭性肺部真菌感染(Invasive Pulmonary Fungal Infection，IPFI) 病原菌 数量 % 排列顺序 凝固酶阴性葡萄球菌 3908 32 1 金黄色葡萄球菌 1928 16