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冠脉痉挛指南讲解;;;;;;;;目前研 究 提 示， CASS 的 发 生 可 能 与 以 下 机 制 相 关：;;;依据临床表现的不同，CASS 分为以下几种临床类型：;典型 CAS 性心绞痛;;非典型 CAS 性心绞痛;CAS 诱发 AMI;CAS 诱发心律失常;CAS 诱发心力衰竭;CAS 诱发无症状性心肌缺血;辅助检查;心电图或动态心电图;联合负荷试验诊断方案;非创伤性激发试验;过度换气与冷加压试验联合;过度换气与运动试验联合;创伤性药物激发试验;麦角新碱激发试验;乙酰胆碱激发试验;创伤性药物激发试验的诊断标准;临床诊断;治疗;急性发作期的治疗;急性发作期的治疗;稳定期治疗; 硝酸酯类药物 其预防 CASS 复发的疗效不如CCB，常用于不能使用 CCB 时的替代或当 CCB 疗效不佳时与之联合。由于有耐药性，硝酸酯类药物不宜采用覆盖全天的给药方式，应尽可能留下 6 ～ 8 h 的空白期以防发生耐受。 钾通道开放剂 目前临床应用尼可地尔， 在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、 心率及心脏传导系统，无耐药性，可长期应用。由于其作用机制与当前的抗心绞痛药物不同，当疗效不佳时可与之联用。禁用于心原性休克、 伴有左心室衰竭、 低血压和特异性体质的患者。常用剂量 5 ～ 10 mg/次，每日 3 次。 他汀类药物 可以显著降低 CASS 的发作频率并改善血管内皮功能，应根据 CASS 的临床类型确定胆固醇的目标值或降低幅度， 坚持长期应用， 但尚无充分的循证医学证据。; 抗血小板治疗 CASS 患者均应接受抗血小板治疗，长期口服阿司匹林 100 mg/d， 以防发生急性冠状动脉事件。临床表现急性冠状动脉综合征时应使用双联抗血小板治疗。 β 阻滞剂 对于合并有冠状动脉器质性狭窄或严重心肌桥，且临床主要表现为劳力性心绞痛的患者， 若 CCB和硝酸酯类疗效不佳时可以慎重联合使用高选择性 β 阻滞剂。对于冠状动脉无显著狭窄的 CASS 患者禁忌单独使用。 中医药治疗 有研究显示， 中成药可用于治疗CAS 性心绞痛，但尚需循证医学研究证实。;对长期药物治疗的推荐: 总体而言，CASS 的防治应从病理机制和相关危险因素入手，以控制吸烟、 调整血脂、 抗血小板和 CCB 为主的综合防治方案。长效 CCB 是预防 CASS 复发的主要药物，其中地尔硫 卓和贝尼地平可以作为首选， 若效果欠佳或不能耐受， 可换用不同的 CCB；若单一药物治疗控制不理想，可以联合应用 CCB 和硝酸酯类；若仍不理想可以换用 CCB 与尼可地尔联合；若 CASS 合并显著血管狭窄或心肌桥，在使用 CCB 及硝酸酯类无效的情况下， 方可考虑CCB 和(或)硝酸酯类与 β 阻滞剂的联合应用。 所有 CASS患者均不主张单用 β 阻滞剂治疗。 抗血小板及调脂治疗应长期坚持应用。;非药物治疗;预后;与 CAS 相关的临床问题;一旦发生，应立即暂停操作、 静脉注射阿托品并舌下含服硝酸甘油，伴有低血压者应快速补充血容量， 必要时使用血管活 性 药 物 维 持 血 压。应 注 意 与 心 包 穿 孔 进 行 鉴 别。 (3)迷走反射诱发 CASS：常见于经股动脉穿刺或压迫止血时，充分局部麻醉、 避免大力压迫是最有效的预防措施， 处理措施包括快速补充 血 容 量、 静 脉 注 射 阿 托 品 及 使 用 升 压药物。 甲状腺功能亢进伴发 CASS 甲状腺功能亢进患者常易伴发 CAS 性心绞痛，严重时甚至发生 AMI，机制尚未阐明。文献报道中许多患者是在使用胺碘酮治疗心律失常过程中发生，应提高警惕。治疗措施主要是针对甲状腺功能亢进，在甲状腺功能未得到控制前应坚持使用 CCB 治疗。;过敏反应诱发 CASS 又称之为 Kounis 综合征，以过敏反应伴有心电图 ST 段抬高的急性冠状动脉综合征为特征， 可发生于各种药物、 食物等的过敏反应中。发病机制可能与过敏反应时释放的组胺、 白三烯等介质诱发痉挛相关， 短暂的痉挛仅表现为心绞痛， 痉挛持续不缓解者则发生 AMI 或心脏骤停。治疗以糖皮质激素为主，在维持血压的同时使用硝酸甘油和 CCB 缓解 CASS 并预防再次发作。 药物诱发 CASS 常见的 β 阻滞剂，抗肿瘤药物如 5-氟尿 嘧 啶、羟 基 脲、索 拉 非 尼 ( Sorafenib )、卡 培 他 滨(capecitabine)、 奥沙利铂(oxaliplatin)， 治疗偏头痛的舒马普坦(sumatriptan)，心脏负荷试验药物腺苷、 多巴酚丁胺或多巴胺(尤其是使用 β 阻滞剂预处理后)， 阿片类药物及毒品等，应引起临床高度重视。;