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阿片类药物耐受的定义 美国FDA定义：已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。 对于阿片未耐受的患者，阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量。 返回 阿片类药物耐受患者的疼痛处理 如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴注和/或后续疼痛处理和治疗 如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛治疗和处理 返回 未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物 如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗 如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛和处理 返回 阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理 返回 辅助用药 抗抑郁药物 常用于神经病理性疼痛如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明、度洛西汀、文拉法辛、安非他酮 抗惊厥药 常用于神经病理性疼痛如加巴喷丁、普瑞巴林 局部药物 利多卡因贴片、双氯芬酸凝胶 皮质类固醇 用于神经或骨侵犯时疼痛危象的急诊处理，不能长期使用 双磷酸钠盐类 阿片类药物不良反应的处理 便秘 预防措施 预防性用药、维持足够液体摄入、维持足够膳食纤维摄入、适当锻炼 如果出现便秘 评估原因和程度、除外梗阻、治疗其他病因、调整大便软化剂或泻药剂量、加用辅助镇痛治疗以减少阿片类药物用量 如果便秘持续存在 重新评估原因和程度排除肠梗阻、检查是否存在粪便嵌塞、增用其他药物如氢氧化镁、比沙可啶、直肠栓剂、乳果糖、山梨醇、柠檬酸镁、聚乙烯乙二醇、灌肠、使用胃肠动力药物如甲氧氯普胺 阿片类药物不良反应的处理 恶心呕吐 预防措施 止吐药物 如果出现恶心 评估原因、考虑使用（丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺）、考虑加用5-HT拮抗剂（如格拉司琼）、可考虑地塞米松 如果恶心持续1周以上 重新评估恶心的原因和严重程度、考虑阿片类药物更替 如果更换几种阿片类药物并采取上述措施后，恶心仍然存在 更换药物、通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物用量 阿片类药物不良反应的处理 瘙痒 如果出现瘙痒 评估瘙痒的其他原因 如果瘙痒持续存在 更换为另一种阿片类药物 增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡 考虑持续滴注纳洛酮每小时25ug/kg，最大可调整至1ug/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果 疼痛培训讲解 疼痛的定义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 是患者的主观感受，只能由患者描述 疼痛是第五大生命体征 慢性疼痛是一种疾病 疼痛的分类 依疼痛持续时间： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持续3个月或以上 依病理学特征 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛 疼痛的分类 其他特殊的疼痛类型 反射性疼痛 心因性疼痛 躯体痛 内脏痛 传入神经阻滞痛 特发性疼痛 癌痛的诊断 病史 一般病史、既往病史 疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素 病程长短 疼痛的评估 疼痛强度的评估 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS划线法） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸 数字分级法(NRS) 疼痛评估方法 VRS法（患者主诉简易分级法） 0级：无痛； Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。 视觉模拟法(VAS-划线法) 划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度 无痛 剧痛 疼痛强度评分Wong-Baker 脸 脸谱评分法：用于婴儿和无法交流的成年人 无痛 有一点疼痛 轻微疼痛 疼痛明显 重度较严重 剧痛