医嘱执行、查对等制度.pptVIP

护理部 主要内容： 医嘱查对制度 医嘱执行制度 模糊、疑问医嘱的澄清制度与流程 口头医嘱执行制度 医嘱查对制度 1、医嘱实行班班查对，每天总查对，每周大查对。 2、查对内容包括：电脑医嘱、各类执行单、各种标识（饮食类别、护理级别、过敏、隔离等），查对后签名。 3、办公班护士处理各项医嘱时应认真查对所开具的医嘱是否正确，查对执行的时间、途径、方法、剂量等是否正确，收费是否规范。 4、办公班护士对医嘱进行认真的复查、核对后，打印医嘱执行单及标签后交由各班再次核对，准确无误后方可执行。 5、日查对由责任护士、办公班护士、治疗班护士共同完成，查对医嘱有无漏项，医嘱类别是否相符，医嘱内容和收费项目是否相符，医嘱执行情况和医嘱单是否相符，执行签字情况等。 6、周查对由护士长和办公班护士、责任护士共同完成，检查本周所有医嘱的执行、签字情况等。 7、执行医嘱须严格执行“三查七对”。 1、凡用于患者的一切检查、治疗、操作和各类药品的使用均应下达书面医嘱，医嘱内容准确清楚。 2、执行医嘱的人员必须是本院具备执业资格的人员，其他人员不得执行医嘱。 3、医师下达医嘱后，护士对医嘱进行认真复查、核对，立即执行的临时医嘱必须尽快执行，如对医嘱有疑问时应与开具医嘱的医生核对，必须确认医嘱无误后方可执行。因故不能执行的医嘱应及时报告医师并处理。 4、办公班护士对医嘱进行认真的复查、核对后，打印医嘱执行单、标签后交由责任护士再次核对，准确无误后方可执行。责任护士执行医嘱后要在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 5、中午或晚上薄弱时段，医生下达医嘱后必须提醒当班护士及时处理执行。 6、病人手术、分娩、转科、出院或死亡后，应停止以前所有医嘱。重新执行术后或转科后医嘱。 7、凡需下一班次执行的医嘱，两班护士之间应交代清楚、做到口头加书面交接，具有可追踪性。 8、一般情况下，无医师医嘱护士不得对患者做对症处理，但在紧急情况下，为抢救垂危患者生命，应当先行必要的紧急救护。 9、口头医嘱严格遵守口头医嘱执行制度。 医嘱执行流程： 医师下达医嘱→发送→护士接到后，认真复核→查对医嘱无质疑后确认医嘱→处理医嘱护士打印医嘱执行单、标签→交于责任护士及治疗班护士认真查对确认无误→责任护士按治疗处置要求准备用物至患者床旁→核对执行医嘱→医嘱执行后记录执行时间及执行者姓名→观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。 模糊、疑问医嘱的澄清制度与流程 1、医嘱要求层次分明，内容清楚。医师录入医嘱后，要复查一遍。轮转医生录入医嘱后必须经主管医师审核后方可发送。 2、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱下达不清楚、医嘱下达有明显错误包括医学术语错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用原则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、费用不规范、医嘱有其他错误或者疑问。 3、各科室建立模糊疑问医嘱登记本，对模糊疑问医嘱及时登记、澄清签名。 4、护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊或有疑问医嘱，必须查清后方可执行。首先登记、询问医嘱下达者（主管医生），确认后签名，如仍有疑问应及时通知科主任、护士长，查阅说明书和规范，直至澄清确认，双方签名，方可打印医嘱执行单，执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。对医师下达的不规范收费，护理人员拒绝执行并上报科主任、护士长、物价科、主管领导进行确认签名后方可执行。 5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 模糊医嘱、疑问医嘱澄清流程.doc 模糊医嘱、疑问医嘱澄清流程.doc 口头医嘱执行制度 在紧急抢救危重患者来不及书写医嘱或特殊紧急情况下（医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理）方可执行口头医嘱，否则不得随意执行口头医嘱。 2、医师下达口头医嘱要清晰准确（包括药物名称，剂量、用法），在医师下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 3、执行护士接口头医嘱后，应认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 4、抢救患者时，护士要保留用过的空安瓿，在抢救结束30分钟内，医护双方共同确认核查，在口头医嘱登记本上登记、签名。 5、医生在抢救结束后6小时内及时补录医嘱。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。 口头医嘱执行流程： 现场抢救医师下达口头医嘱→护士现场复述一遍，医师确认无误→医师，护士双方核对药物→护士执行，保留安瓿→抢救结束医护双方再次共同核查确认→登记、签名→医生补录医嘱→护士核对医嘱.