原发性肝癌规范化诊治专家共识解读.doc

PAGE PAGE 5 叶胜龙 肝癌规范化治疗 PAGE 1 PAGE 5 原发性肝癌规范化诊治专家共识解读 叶胜龙 复旦大学中山医院、复旦大学肝癌研究所（上海，200032） 我国原发性肝癌的治疗已取得显著进展，但总体发病率和死亡率尚无明显改观，进一步提高疗效仍面临严峻挑战。因此，规范肝癌的治疗，为患者确定最佳首选和综合治疗方案，对提高肝癌的总体疗效和改善患者的预后具有重要意义。肝癌患者病情复杂，宜根据病变的具体情况和各种治疗方法的不同特点和适应证选择最佳个体化方案。近年来，肝癌的规范诊疗在国际上引起高度关注，目前国际上公认的有美国国家综合癌症网（NCCN）、美国肝病研究学会（AASLD）、英国胃肠病学会（BSG）、美国外科学院（ACS）相继推出的临床指南或共识。国内曾制定多个相关诊疗指南或规范，但随着循证医学的发展和临床实践的深入，有待修订或补充。原发性肝癌的治疗涉及外科、内科、介入、放射等诸多学科，其规范化治疗需要多学科共同探讨，为患者选择最合适的首选治疗及综合治疗。为此，中国抗癌协会肝癌专业委员会和临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)以及中华医学会肝病学会肝癌学组联合召开了多次“原发性肝癌规范化诊治专家共识高峰论坛”，在吴孟超、汤钊猷、孙燕等院士的全力支持和参与下，汇集了国内数十名肝癌诊治领域各学科的知名专家，依据循证医学证据，进行了深入研讨，形成了基本共识，对推动我国肝癌的规范化治疗作出了贡献。 一、手术治疗 肝癌的早期诊断和治疗仍是提高疗效的重要环节，早期肝切除术是目前肝癌治疗最有效的根治性手段。早期肝癌多为小肝癌，可一期切除者应及时行根治性切除。目前认为根治性切除是指：肿瘤数目不超过2个，门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干和下腔静脉均无癌栓，肝内外无转移，肉眼所见肿瘤完整切除、切缘无残癌，术后影像学检查未见残瘤，AFP术前阳性者术后2个月内降至正常。我国肝癌患者多伴肝硬化，不规则性局部根治性切除肝肿瘤可最大限度地保留正常肝组织，有利于术后恢复，从而显著提高肝癌切除率，降低手术死亡率，其远期疗效也与规则性切除相仿。肿瘤能否切除及其疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位和界限、有无完整包膜及静脉癌栓密切有关。目前外科姑息性切除的指征有所扩大，对于肝癌局限而伴门静脉或胆管内癌栓或合并严重门静脉高压的肝切除治疗，均有相对应的手术治疗适应证，并有待继续积累经验。对于不宜姑息性切除的肝癌，可采用非切除的姑息性外科治疗或非手术治疗（以肝动脉化疗栓塞为首选）。肝癌根治性切除术后均应定期复查，采取综合干预治疗清除残癌或预防复发，这是提高肝癌疗效的重要手段。对于姑息性切除的患者，术后均应及时积极抗肿瘤治疗，控制肿瘤的生长，进一步延长患者带瘤生存时间。对于不能切除的患者，宜积极采取各种治疗方法的综合治疗，争取肿瘤缩小后获得二期切除或提高生活质量、延长生命。对于切除术后复发的肝癌，凡有条件者应积极争取再手术切除，而病灶较深、多发、肝功能差的患者可采用非手术治疗。肝移植主要适用于小肝癌合并严重肝硬化的患者，最近的资料提示其远期疗效优于肝切除术。但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应列为禁忌。国内对肝癌肝移植的适应证在国际公认的Milan标准和UCSF标准基础上进一步扩大指征，提出多个选择标准，可能更符合我国的国情和患者的实际情况，尚待在循证医学基础上取得共识。 二、局部消融治疗 对肝癌患者的治疗应高度重视既有效消灭肿瘤，又保护机体功能，尽可能减少对机体的创伤，强调微创或无创治疗。目前肝癌微创治疗主要是指影像引导下的非手术局部消融治疗（瘤内注射、射频消融、微波固化、激光热疗、高强度聚焦超声、氩氦刀冷冻治疗等）。主要适用于单个肿瘤直径5cm以下、或直径3cm以下不超过3个病灶、无血管或胆管侵犯、无远处转移的早期患者。目前不推荐对5cm以上的病灶单纯施行局部消融治疗。无水乙醇注射(PEI)已在临床广泛应用，适用于肿瘤位于肝门部大血管、胆囊或胃肠附近、全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者。射频消融治疗（RFA）和微波固化治疗对于无门静脉癌栓或肝外转移的小肝癌通过综合方法扩大消融范围可提高疗效，亦可与肝动脉栓塞联合应用治疗大肝癌，但治疗靠近胆囊、膈肌或大血管周围的肿瘤需慎重。超声引导下经皮穿刺瘤内注射或消融治疗安全性高、副反应轻，对于直径3cm以下、病灶数 3个、无门静脉癌栓或肝外转移的肝癌，肿瘤完全坏死率可达90%以上，其疗效接近手术切除，而对患者的损伤远低于手术治疗。 三、肝动脉化疗栓塞 肝动脉化疗栓塞(TACE)主要适用于不能切除的中晚期肝癌，特别是以右叶为主或多发病灶、或术后复发而不能手术切除者。对于不能根治切除的肝