治疗分化型甲状腺癌规范.doc

131I治疗分化型甲状腺癌规范 （讨论稿） 中华医学会核医学分会 131I治疗分化型甲状腺癌（DTC）在国际上已有60年历史，在我国开展此项工作也已近50年。目前在我国基本上各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作。外科手术切除、131I治疗与甲状腺激素抑制治疗的联合应用是国际上公认治疗分化型甲状腺癌的较理想方案。 131I治疗包括外科手术后的131I清除DTC术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和复发及转移病灶的治疗。清甲治疗后，当患者血清Tg≤2ng/ml（未服甲状腺激素状态下），即达到治疗目的，开始甲状腺激素抑制治疗，并定期随访。在随访中，Tg≥10ng/ml（未服甲状腺激素状态下）或发现复发及转移病灶，应进行131I转移病灶的治疗。由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过β射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效肯定。 一、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（残灶） 1.清甲的理由： ①131I可摧毁术后残留甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶； ②有利于进行全身131I 显像； ③有利于通过测定Tg水平监测甲状腺癌； ④乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长、复发率高； ⑤DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大。 目前回顾性研究发现131I清除DTC术后残留甲状腺组织可减少肿瘤复发和降低病死率；低危患者中没有发现类似的效果；但尚缺乏前瞻性研究结果。 2.适应证 ①Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌患者。 ②所有年龄小于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。 ③大多数年龄大于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者。 ④选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润的患者。 ⑤激进型病理类型的患者（高细胞、岛细胞或柱细胞类型）。 分化型甲状腺癌的TNM分期 定义 T1 T2 T3 T4a T4b TX NO N1a N1b NX MO M1 MX 肿瘤直径 2cm 或 更小； 单个肿瘤直径 2,≤4cm； 单个肿瘤直径 4cm且局限于甲状腺内，或最低限度的腺外浸润； 任何大小的肿瘤越过甲状腺包膜侵及皮下软组织，喉部，气管，食道或喉返神经； 肿瘤侵及椎前筋膜，颈动脉鞘或纵膈腔； 原发肿瘤大小未知，但是没有腺外浸润； 没有转移灶； 转移灶到达Ⅵ级水平（气管前，气管旁，喉前/Deiph淋巴结）； 转移灶到达单侧，双侧，对侧颈部或有上纵膈转移； 有术中没有发现的节结； 没有远处转移； 有远处转移； 有远处转移但未发现。 分期 患者年龄45岁 患者年龄≧45岁 Ⅰ期 任何T，任何N，MO T1，NO，MO Ⅱ期 任何T，任何N，M1 T2，NO，MO Ⅲ期 T3，NO，MO T1，N1a，MO T2，N1a，MO T3，N1a，MO ⅣA期 T4a，NO，MO T4a，N1a，MO T1，N1b，MO T2，N1b，MO T3，N1b，MO T4a, N1b，MO ⅣB期 T4b, 任何N，MO ⅣC期 任何T，任何N，M1 注：该表引自美国甲状腺学会（ATA）2006年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处治指南》 3.禁忌证 ①妊娠期和哺乳期妇女。 ②甲状腺手术后伤口创面未完全愈合者。 ③肝肾功能严重损害，WBC3.0×109/L。 4..患者准备：停服甲状腺片或L-T4 4~6周（目的是使TSH升高到30μIU/mL左右），忌碘2~4周，测定甲状腺激素、TSH、Tg、TgAb、血常规、肝肾功能、心电图、胸片等。推荐给予低碘饮食（饮食碘 50μg/d） 1-2周 专家推荐： ①在甲状腺切除后不服用甲状腺激素，术后4~6周直接行131I去除残留甲状腺组织。 ②由于半数以上患者手术残留的甲状腺组织或有功能的转移灶产生了足以抑制TSH的甲状腺激素，导致TSH不能达到30μIU/mL，因此，遇到上述情况在清甲治疗时可以不必考虑TSH水平。 ③可以应用重组人促甲状腺激素来升高TSH。 ④清甲治疗前131I全身显像必要性不大。临床更常用的方法是，在大剂量131I治疗后5～7天行全身扫描。 5.治疗：常规给予131I 3.7GBq（100mCi），如在清甲治疗前已经发现有功能的转移灶，剂量可增到5.55~7.4GBq（150~200mCi）。清甲治疗后5~7天行全身显像，可明确残留甲状腺组织的多少并可发现转移灶；如果术后残留甲状腺组织超过一叶，吸131I率较高的患者，应争取再次手术，如不能手术则首次清甲的131I剂量可酬减。清甲治疗后及时给予甲状腺激素抑制治疗，一般要求甲功在正常水平而TSH尽量降到0.3～0.5μIu/ml，抑制DTC细胞的转移和生长。 专家推荐： ①131I 的治疗方案：多数医生