儿童心肌炎诊断建议2018年版.pptVIP

儿童心肌炎诊断建议2018年版 儿科 倪世宏 中华医学会儿科学分会心血管学组 中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组 中华儿科杂志编辑委员会 中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会  心肌炎的临床诊断 病毒性心肌炎的诊断 心肌炎病理学诊断标准 心肌炎分期 概 述 概 述 心肌炎在儿童时期比较常见，及时诊治非常重要。近20年来，儿童心肌炎的临床研究工作取得了较大进展。为了进一步更新、完善儿童心肌炎的诊断方案，中华医学会儿科学分会心血管学组、中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组、中华儿科杂志编辑委员会及中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会组织全国相关专家根据国内外新近的研究结果，对以往的儿童心肌炎诊断标准进行了修改，提出了儿童心肌炎诊断建议（2018年版），其内容主要包括儿童心肌炎临床诊断、儿童病毒性心肌炎诊断、心肌炎病理学诊断标准以及儿童心肌炎分期等，以期进一步提高儿童心肌炎的诊断水平。 概 述 心肌炎在临床及病理学上被定义为病变范围主要限于心肌的炎症性疾病，由多种病原体（病毒、细菌、螺旋体、原虫等）、过敏或自身免疫疾病等引起。在心肌炎中，病毒性心肌炎最为常见，病原体包括肠道病毒（特别是柯萨奇病毒B组）、腺病毒、流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒及细小病毒B19等。鉴于心肌炎的临床表现差异很大（从无明显症状或有轻微临床症状到休克、心力衰竭、甚至猝死），而其病理诊断（心内膜心肌活检）在临床中应用并不广泛，心肌炎的诊断始终为临床难题。 概 述 1997至2002年及2006至2011年日本2次全国临床调查资料显示，儿童心肌炎年发病率分别为0.26/100 000及0.3/100 000。因此，对儿童心肌炎的及时诊治非常重要。20世纪80年代初，我国提出了小儿病毒性心肌炎诊断标准，以后经过多次修订，最近一次儿童病毒性心肌炎诊断标准（修订草案）发布于2000年。上述诊断标准在我国儿童病毒性心肌炎的临床诊断工作中发挥了重要的指导作用。 概 述 近20年来，围绕儿童心肌炎的研究工作取得了较大进展。为了进一步提高儿童心肌炎的诊断水平，中华医学会儿科学分会心血管学组、中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组、中华儿科杂志编辑委员会及中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会组织全国相关专家根据国内外新近的研究结果，对原来的诊断标准进行了修改和完善，并提出儿童心肌炎诊断建议（2018年版）。 心肌炎的临床诊断 （一）主要临床诊断依据 1．心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 2．心脏扩大。 3．血清心肌肌钙蛋白T或I（cardiac troponin T or I，cTnI或cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）升高，伴动态变化。 4．显著心电图改变（心电图或24 h动态心电图）。 5．心脏磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）呈现典型心肌炎症表现。   心肌炎的临床诊断 （一）主要临床诊断依据 在上述心肌炎主要临床诊断依据4中，显著心电图改变包括：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改变持续4 d以上伴动态变化，新近发现的窦房、房室传导阻滞，完全性右或左束支传导阻滞，窦性停搏，成联律、成对、多形性或多源性期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，心房扑动、心房颤动，心室扑动、心室颤动，QRS低电压（新生儿除外），异常Q波等。   在上述心肌炎主要临床诊断依据5中，CMR呈现典型心肌炎症表现指具备以下3项中至少2项，（1）提示心肌水肿：T2加权像显示局限性或弥漫性高信号；（2）提示心肌充血及毛细血管渗漏：T1加权像显示早期钆增强；（3）提示心肌坏死和纤维化：T1加权像显示至少1处非缺血区域分布的局限性晚期延迟钆增强。 心肌炎的临床诊断 （二）次要临床诊断依据 1．前驱感染史，如发病前1~3周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。 2．胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白、面色发灰、腹痛等症状（至少2项），小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等。 3．血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-hydroxybutyric dehydrogenase，α-HBDH）或天冬氨酸转氨酶（aspartate transferase，AST）升高。 4．心电图轻度异常。 5．抗心肌抗体阳性。   心肌炎的临床诊断 （二）次要临床诊断依据  在上述心肌炎次要临床诊断依据3中，若在血清LDH、α-HBDH或AST升高的同时，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，则只计为主要指标，该项次要指标不重复计算。 在上述心肌炎次要临床诊断依据4中，心电图