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母婴保健技术服务执业许可证校验申请表申请单位章年月日机构名称法定代表人登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口机构性质机构地址许可项目电话邮政编码审查人员意见签字年月日领导审查意见年月日申请校验所提交材料母婴保健技术服务执业许可证校验申请书医疗机构执业许可证副本复印件母婴保健技术服务执业许可证副本原件及复印件专业技术人员的母婴保健技术考核合格证书复印件母婴保健技术服务年度总结以上材料用纸打印并加盖单位公章用抽杆夹装好后上报市卫生局行政审批办联系电话
《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表
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申请单位：??????????? （章）?????????????? 年?? 月?? 日
机构名称
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法定代表人
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登记号
口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
机构性质
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机构地址
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许可项目
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电话
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邮政编码
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审查
人员
意见
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签字：?????????????????? 年?? 月?? 日
领导
审查
意见
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年?? 月?? 日
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申请校验所提交材料：
1、《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请书；
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、《母婴保健技术服务执业许可证》副本原件及复印件；
4、专业技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件；
5、母婴保健技术服务年度总结；
6、以上材料用A4纸打印并加盖单位公章，用抽杆夹装好后上报市卫生局行政审批办，联系电话：2173889。
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