原发性骶前肿瘤的诊断与治疗.ppt

腹骶前后联合切口 适用于骶3水平以上的巨大良性肿瘤和恶性肿瘤 取腹正中切口进腹。恶性肿瘤行腹腔检查排除转移病变；沿骶前及直肠后壁之间仔细分离、结扎，逐步将肿瘤完整切除；肿瘤侵犯直肠或曾行经直肠活检，则病变直肠应被完整切除；较大肿瘤为求彻底切除时，直肠也需要切除 盆底尽可能重建，关闭切口。患者取俯卧位，后面的手术与前述相同 其他疗法 放疗 在一些骶前肿瘤如尤文氏肉瘤的治疗中起着重要作用。然而，脊索瘤是抗放射性肿瘤，部分切除和常规放疗很少能治愈 化疗 脊索瘤的化疗效果令人失望。研究表明异环磷酰胺、阿霉素有效，但放线菌素－D、环磷酰胺、长春新碱、顺铂、5-FU和甲氨喋啶无效 主要并发症 出血 骶前出血是严重并发症！如能看见断裂的静脉，可行手指压迫后缝扎止血。小的出血点缝扎困难时，可用温盐水垫压迫止血。当肿瘤尚未切除，骶前出血又较多时，应快速将肿瘤大部分切除，直视下止血 感染 常规预防感染，若出现感染宜拆除部分缝线，开放创面引流 肠瘘 一旦出现肠瘘，应加强抗感染及支持治疗，局部引流要通畅，必要时行造口以转移粪便 骶神经损伤 应尽可能保留双侧骶3神经根。恶性肿瘤可能为能完整切除肿瘤而不得不切除更高部位的骶神经以获得潜在的治愈 ASCRS临床策略 ASCRS临床策略 ASCRS临床策略 * 临床特点 临床症状 体格检查 诊断不及时的主要原因 临床症状 约四分之一的患者没有症状，只是在常规体检时偶然发现 常见的症状是腰背部疼痛，或大便习惯改变 反复发作的肛周脓肿和多次手术病史 肛门指检是简便和有效的首选方法。67—97％的病人在直肠指诊时触及肿块 发育期囊肿通常位于直肠后正中且柔软无痛，约三分之一患者在肛后有窦道小凹 骶前脑脊膜膨出在病人用力或咳嗽时有冲击感，压迫肿块可导致头痛 脊索瘤是与骶骨黏附的实质性肿块，一般在诊断前肿块已很大 体格检查 诊断不及时的主要原因 早期无症状或表现为不典型的腰背痛 临床检查未能获得有意义的资料 误诊为肛周脓肿或肛瘘 实验室检查 直肠镜检查 骶尾部平片 CT和MRI 直肠腔内超声 脊髓造影 活组织病理检查 证实为直肠壁外肿瘤 大的肿块可见肠腔明显狭窄 如果囊肿与直肠相通或曾经直肠穿刺活检，直肠后壁可见到一个引流窦道 直肠镜检查 骶尾部平片 发育期囊肿可见骶骨发育不全 骶前见到气体提示囊肿与直肠或皮肤相通 畸胎瘤在骶骨前方可见到牙齿或骨碎片钙化灶 脑脊膜膨出经典的X线表现为“弯刀形骶骨” 脊索瘤常表现为骶前孤立性肿块,伴有骨质破坏 肿块表现为肥皂泡样提示为血管瘤 超声 腹部超声：盆腔病变，肝脏有无转移及肾盂积水 经直肠腔内超声：确定肿瘤的位置、大小及与周围脏器的关系，区分直肠壁内与壁外病变、囊性与实质性病变 确定直肠是否受到浸润 肛缘上4CM起、直肠右后侧、骶前、紧邻直肠黏膜，见一4.2CM*3.2CM*2.9CM囊性包块，内为囊液和散在强回声光团。肛门截石位5-1点左侧坐骨直肠间隙内见一不规则分叶状低回声区，约4.5CM*3.2CM，与周围边界不清，未见内口。 实质性骶前肿瘤（神经鞘瘤） 确定肿瘤的部位、测量肿块的大小并可以辨别不同组织的密度 MRI在确定盆腔组织结构之间的间隙优于CT CT和MRI 　　　　　　　　　MRI（冠状面） 窦道造影 窦道造影可应用于与皮肤相通的感染性骶前囊肿 脊髓造影 骶骨近端病变（S1和S2）和远端大的病变应通过脊髓造影来评价 就骶前脑脊膜膨出患者而言，脊髓造影可以提供MRI不能提供的资料 活组织病理检查 骶前肿瘤应慎作穿刺或切开活检 确实需确定病变性质，可经肛周、骶骨旁或后正中路径活检 部分肿瘤如骨肉瘤、尤文氏肉瘤，术前活检是有益的 经直肠活检是不可取的 活检可能导致： 良性囊肿因活检而感染 脑脊膜膨出穿刺感染，导致高的致死率 对恶性肿瘤来说，活检会导致细胞种植 治疗 骶前肿瘤的诊断和处理途径 手术前准备 手术途径 其他疗法 主要并发症 骶前肿瘤的诊断和处理途径 　　　　　　无症状　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　慢性腰下部痛　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　直肠指诊　　　　　　　找到其它疼痛原因 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　骶骨X摄片 　　　　　　　　正常的骶骨或尾骨 　　　　　　　　半月形骶骨 　　　　　　骨质破坏 　　　　　　　　　　CT/MRI　　　　　　　　　　　骶前脑脊膜膨出　　　　　MRI(或CT) 　 　 　囊性 　　实质性和囊性　　　实质性 　　　　　MRI 　　　　　　骶尾骨脊索瘤　　无法确定 先天性囊肿 胎瘤或畸胎癌　软组织肿瘤 　　无联系则脊髓造影 　　　　　　　　　　病理活检