2011急诊创伤控制理论.ppt

急诊创伤控制理论 急诊科 主任医师 肖彪 损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS） 把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式 DCS 的起源 DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化 起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间 此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治 20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果 Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90% 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40% 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可 在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。 Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。 一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。伤后36h，伤员达美国Walter Reed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。 “损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间 严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环境紊乱，多表现为“死亡三联征”（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy） 大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。 （1）体温不升（低温） 失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低 （1）体温不升（低温） 低体温会导致 心律失常 心搏出量减少 外周血管阻力增加 血红蛋白氧离曲线左移 氧释放减少 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 低温还可抑制免疫监视系统功能 Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气对流毯等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6℃ 故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。 （2）凝血机制紊乱 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加； 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。 （3）代谢性酸中毒 持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒 而酸中毒又进而损害凝血功能。 Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标 腹腔间隙综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS） 也是严重创伤的并发症，发生率为25％～100％。腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。 当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位。