住院医师规范化培训申请表.doc

河山镇卫生院住院医师规范化培训申请表 姓名 性别 出生日期 年 月 日 一寸 彩色 近照 学历 学位 英语水平 毕业院校 毕业时间 健康状况 既往病史 政治面貌 婚姻状况 家庭住址 有何特长 本人联系 方 式 联系电话： 电子邮箱： 科室 培训专业 是否应届 毕业生 是□ 否□ 是否有 执业医师证 □ 有 执业范围__________________否 □ 学习和工作经历（从高中开始填写） 起始时间 所在学校或单位 学历/工作岗位 培训 医院 志愿 第一: 第二: 本人亲笔签名： 填表日期： 医务科审核意见： （盖章） 负责人（签字）： 年 月 日