新技术新项目申报与审批表.doc

PAGE 新技术新项目申报审批注意事项 1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。 2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。 3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。 4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。 5、申报及审批所需表格如下： 附件1：《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》 附件2：《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》 附件3：《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》 附件4：《新技术新项目参与人员培训记录》 附件5：《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》 附件1 xx第一人民医院 新技术新项目开展申报表 项目名称： 项目主管科室： 起止时间 年 月 ━ 年 月 负责人 姓名 性别 民族 出生年月 职务 职称 最高学历 电话 E-mail 学科专长 新技术新项目开展人员名单 姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项目的工作 新技术分类 一类 二类 三类 手术 级别 一级 二级 三级 四级 □ 科室自立项目 医院重点攻关项目 该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况： 临床应用意义、适应症和禁忌症： 社会效益、经济效益预测： 新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： 开展本项新技术准备工作情况（科室技术力量、人力配备和设施）： 开展本项新技术需新购医疗设备（含设备名称、型号、性能、价格）： 新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案： 参与人员技术培训情况（详见：“新技术新项目参与者培训记录”） 科室讨论意见（明确是否同意开展）： 科主任签字： 年 月 日 附件2 xx第一人民医院 新技术新项目审批表 项目名称： 拟开展时间 项目负责人 申报科室： 科主任签字： 年 月 日 可行性分析 报告结论 医务科对开展项目人员及技术条件是否符合要求签署意见 主任签字： 年 月 日 医院医疗技术委员会意见： 主任签字： 年 月 日 院办公会意见 院长签字： 年 月 日 备注 附件3 xx第一人民医院 新技术、新项目年度工作报告表 项目名称： 科室： 项目负责人： 项目开展时间： 年 月 年 月 开展病例：（共计 例） 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 ① ② ③ ④ ⑤ 科室自我评价（临床应用效果、适应症掌握情况、合并症及并发症、合理性及有效性、经济效益、社会效益等）： 需说明的其它问题： 医院职能部门评价及后续要求： 附件4 新技术新项目参与人员培训记录 项目名称 项目负责人 培训日期 主持培训人 培训内容概述 接受培训人名单： 培训内容记录 记录人 附件5 新技术项目实施中发生严重不良后果报告表 项目名称 项目负责人 科室负责人 报告日期 不良后果描述（包括接受新技术实施者的一般情况，接受新技术实施后出现的症状等） 原因分析： 已采取的补救措施及预后判断： 主管部门意见：