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附件二:二级医院医疗服务质量整体评估管理评分表
表1:二级医院质量管理体系评分表 (10分)医疗基础质量
项
评估要素及分值 评估方法及评分标准
目
1.查委员会例会制度及相应的工作会议记录,
1.医院有质量管理委员会并正常履
缺组织扣0.5分,有组织未开展工作扣0.3分;
行职责;(0.5分)
2.查职能科室设置(以机构设置和人员任命文
2.医院设置质量控制科,配备医生、
件为准),未按要求单设质量控制科或医务和
护士等专职人员。专科医院可在医务
护理管理部门中未设专职质量控制人员扣 1
管理 和护理管理部门中设专职质量控制
分,人员配备缺一类扣0.3分;
组织 人员;(1分)
3.查质控工作流程及工作记录,无质控流程扣
3.设置院-科二级质控网络;(0.5分)
0.5分,有质控流程未开展工作扣0.3分;
3分 4.配备设备和药品兼职质检人员、服
4.查工作记录,考核人员对质控流程的知晓程
务质量专兼职调查人员、数据网络专
度,1项不合要求扣0.25分。
职维护人员;(0.5)
5.查文件及院级领导对预案的知晓程度,知晓
5.有应对突发事件的组织和预案。
率60%以下扣0.5分,知晓率80%以下扣0.3
(0.5分)
分。
6.查院长参加质量管理活动及处理质量问题
6.院长承担质量责任并每年作一次 记录,不能承担质量管理和质量工作责任扣
管理 全院质量管理报告;(0.5分) 0.5分;
责任 7.各科室有明确的质量管理目标; 7.抽查 2个科室质量管理目标及职责条例落
2分 (0.5分) 实情况,无管理目标或未落实职责条例扣0.5
8.质量责任落实到人。(1分) 分;
8.质量工作责任一处不落实扣0.3分。
9.落实《深圳市基本医疗管理制度》; 9.查各项制度执行情况,1项未落实扣0.1分;
(0.3分) 10.对照卫生局登记资料查证书,临聘医生和
10.人员准入制度:各级医院工作人 护士按30%比例抽查,1人无证扣1分;聘用
员 100%符合法定执业资格和注册条 医务人员未经卫生局注册登记每人扣0.2分;
件,聘用医务人员经卫生行政管理部 11.施行重要器官移植术(心肝肾肺)、心脏直
门准入备案;(1分) 视手术、骨髓移植、球囊扩张、经颅底肿瘤切
管理 11.技术准入制度:技术的准入管理 除术、小儿心导管、巨大骨肿瘤切除术、卵巢
制度 符合“广东省医疗技术准入管理暂行 癌根治术等需经卫生行政主管部门准入审批。
办法”规定;无超范围医疗行为;医 对照卫生局及医院资料,未实行准入审批或有
5分 院新开展的技术项目实行卫生局准 违规行为的扣1分。
入审
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