护理表格书写2件1学习资料.ppt

护 理 文 书 书 写 规 范 ;;（一）眉 栏 部 分 姓名、入院日期、科别、病室、住院 号、日期、 页码。 ;（二）42~40oC横线之间记录的项目 入院时间、死亡时间、分娩时间、 手术、转科、出院、外出（因公或院外会 诊）、拒试、请假（需在病历中有请假 条）等项目。 ; 书 写 格 式 及 要 求 ; 1.需记录时间的项目：入院、分娩、死亡 在相应时间的42~40oC横线之间纵向不空格 书写项目，每字二格，机打占一格，在项目下 占用两格划一竖线，竖线下用中文书写时间， 如“十时三十分。要求时间记录精确到分钟。 整点要加“整”字，九时三分，三分前不加零。 PDA 中格式默然，但要求录入要准确 ; ?? ?2.手术、外出、拒试、请假项目 每字2格，手术不写手术名称，外出只能 是因公或院外会诊才能写。 请假必须有医生签字的规范请假条。 ??? 3.转科应注明科别如转普通外科 （自动生成 ） ;（三）40~33oC横线之间划体温、脉搏 ; 体 温 ;⑴腋下温度以蓝点表示，直肠温度以蓝圈表示。临床工作中，腋表应用较多。 ⑵新入/转入患者连续测3天4/日体温，体温正常（〈37.5oC以下）后每日测2次。测体温日数应从次日算起。 ; ⑶病人腋下体温在37.5oC以上者（包括37.5oC），每日测4次，连续3天体温正常后每日测2次；38.5oC（含）或以上者，每日测4次；39.5oC（含）或以上者，每4小时测1次（6/日），特别护理者测6/日。 中小手术，术后体温连测三天4/日，大手术术后连测七天4/日。 ; ⑷高热病人（腋温39.5oC或以上）必须行物理降温，30分钟后测体温,降温后的体温以红圈表示,与降温前体温标注在同一竖格内,并用红色虚线相连；下一次体温应用兰线与降温前体温相连。 ; (5)相邻时间的两次体温用蓝线连接。 相邻时间的两次体温在同一水平（既体温 相同）时，以蓝线连接；若体温相同且在 同一横线上，则不连接。 ;(6)体温＜35oC，为体温不升，应在 35oC横线下格内写“不升”二字。 ; 血 压 脉 搏 ; ⑴脉搏???用红点表示。相邻两次脉搏用红线连接。 ⑵血压－新入/转入患者应记录次日晨血压，确保体温单有两次血压记录。;⑶心脉差：脉搏以红点表示，心率以红 圈表示，相邻两次的心率或脉搏用红线 连接。心率与脉搏两条连线之间用蓝色 彩笔涂匀，成为蓝色区域。 ; 呼吸栏以下部分 ; 数字以阿拉伯数字表示，体重 以kg计算；血压以mmHg计算；液体以ml计算；长度以cm计算，但免记计量单位， ; 呼吸：相邻两次呼吸应上下错开记录， 每页首次记录呼吸应从下开始书写。 ; ? 大 便 次 数 ; ⑴每天记录大便次数，记录时间范 围为前一天14：00---当日14：00，有 几次记录几次，没有记录“0”。由中 午班划体温时一并记录。 ; ⑵灌肠后的大便次数，应在次数后加 “／”，斜线下写“E”。如3／E表示灌肠 后大便3次；3／2E表示灌肠两次后大 便3次；1、2／E表示自解大便1次，灌 肠后大便2次。 ;⑶大便多次，腹泻病人记录实 际大便次数。但人工肛门、大便失 禁的病人应以“*”表示。 ; 输入液量、排出液量 需记录出入量的病人（医嘱）记录，记录 前一日的总摄入量。 入量包括：液体入量及经口摄入量; 排出液量：包括尿量、呕吐量、引流量与胸腹水及血液滤过量等，除尿量外其他项目需在空格处增加项目栏； ; 体重：新入院病人测量并记录体重， 病人在住院期间，每周测量并记录 体重一次。因各种原因不能测量体 重的病人，以“卧床”记录。 ;血压：新入院/转入病人当时测量并 记录血压，次日晨再测量并记录1 次。;空格：可作机动用，项目栏一律 填写引流液名称，例如：胃液、 胸水、胆汁、腹围等。 ;手术后日期 手术后日数从术后第一天开始记录，小手术 记录三天，大手术记录7天，第一次手术后第 一日写成“1”，如为第二次手术，术后第一 天写成Ⅱ-1，第二天为Ⅱ-2，依此类推。 ;二、医 嘱 本 ;（一）医嘱的种类 长期医嘱 有效期超过24小时的医嘱。 临时医嘱 有效