中国国际进口博览会无线电干扰申诉单.doc

附件3 中国国际进口博览会无线电干扰申诉单 FORM OF RADIO INTERFERENCE REPORT,THE CIIE IN SHANGHAI 申诉单位 Applicant Info 申请单位 （盖章） Applicant （Seal） 主管部门（盖章） Department in Charge 联系人 Contact Information 电话 Tel E-mail 会议活动场馆 Location 台（站）地址 Station Location 受干扰设备的相关资料 Equipment Interfered 设备名称 Equipment Type 设备型号 Model 设备序列号 Serial No. 许可证编号 License No. 使用频率 Frequency 标签编号 Label No. 干扰特性 Interference Type □ 语音 Voice □ 数据 Data □ 电报 Telegraph □ 噪声 Noise □ 其它 Else 干扰申诉内容摘要 Brief Description of Interference Reported 申诉日期： 年 月 日 Date： Y/ M/ D 受理人意见 Reply of the Coordinator 受理人： 年 月 日 处理结果 Solution 分管领导： 年 月 日