危重病人的医疗护理课件.ppt

重型颅脑损伤 神经系统 原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有 其他部位的脏器损伤或休克 已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重 紊乱或呼吸接近停止 也有根据GCS评分法将伤后评分3～8分，伤后昏 迷在6h以上，或在伤后24h以内，意识恶化再次昏 迷6h以上的病人，归为重型颅脑损伤。其中3～5分 者为特重者 监测 GCS评分 瞳孔 神经系体征 意识 肌力评分 颅内压 神经系统 监 测 睁眼反应（E） 语言反应（V） 运动反应（M） 能自行睁眼 4 能对答，*定向正确 5 能按吩咐完成动作 6 呼唤睁眼 3 能对答，*定向有误 4 刺痛时能定位，手举向疼痛部位5 刺痛能睁眼 2 胡言乱语，不能对答 3 刺痛时肢体能回收 4 不能睁眼 1 仅能发音，无语言 2 刺痛时双上肢过度屈 3 不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸 2 *有气管插管时 T 刺痛时肢体松弛无动 1 注：最高15分，表示意识清醒。8分以下为昏迷。最低3分。 （分数越低表明意识障碍越严重。） 神经系统 监 测 监测 GCS评分 瞳孔 神经系体征 意识 肌力评分 颅内压 神经系统 监 测 瞳孔 正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm ～ 4mm 神经系统 监 测 瞳孔 瞳孔直径＞5mm，称为瞳孔散大 颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态 瞳孔直径＜2mm，称为瞳孔缩小 常见于氯丙嗪中毒、吗啡、有机磷农药中毒 两侧瞳孔大小不等 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者 使用黄光 两侧瞳孔观察时间要相差3～5秒 神经系统 监 测 监测 GCS评分 瞳孔 神经系体征 意识 肌力评分 颅内压 神经系统 监 测 神经系体征 一、肌容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大，可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比 二、肌张力 1.肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。 2.肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大，见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等 神经系统 监 测 适时吸痰 判断： 1、呼吸机高压报警2、人机对抗、咳嗽、痰音3、SPO2下降至90% 呼吸系统 护 理 有效吸痰程序 评估：胸片、听诊、触诊、血气分析判断是否有痰潴留、位置 根据潴留部位调整体位，潴留区在上 震荡胸廓，使痰液向中央气道移动 吸引 根据痰粘稠度调整湿化 呼吸系统 护 理 人工气道湿化的标准 a、湿化效果满意：患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺 利，导管内没有结加，患者安静，呼吸道通畅； b、湿化不足：分秘物黏稠（有结痂或黏液块咳出） ，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重； c、湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不 断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安 ，发绀加重。 呼吸系统 护 理 建议 机械通气患者不常规使用 雾化吸入抗菌药物预防VAP(2C) 机械通气患者不应常规静 脉使用抗菌药物预防VAP 建议 机械通气患者不建议常规应 用肠道益生菌预防VAP(2B) 雾化吸入抗菌药物 静脉使 用抗菌药 选择性消化道去污染 建议 机械通气患者可考虑使用 SDD或SOD策略预防VAP(2B) 益生菌 预防应 激性溃疡 预防机械通气患者的应激性溃疡，选用硫糖铝可降低VAP发生的几率，但需评估消化道出血的风险 三、 药 物 预 防 呼吸系统 护 理 抬高床头 每日唤醒和评估是否能脱机 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓：住院时间 延长，致VAP发生率上升 口腔护理Q6H 清除呼吸机管路冷凝水 手卫生 翻身 机械通气患者应实施VCB 呼吸系统 护 理 是一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能够提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局 四.集束化护理 指南推荐有计划性的镇静管理策略（每班≥4次采用镇静评分调整剂量）能避免过度镇静，具有较好的临床益处 镇静镇痛策略 呼吸系统 护 理 镇静镇痛策略 每日唤醒的实施 对于接受机械通气的