常见神经系统疾病的定位诊疗课件.ppt

病例 8 女，50岁，几个月前，初觉右侧四肢无力，动作不灵活，随后出现说话困难，视物出现重影。检查发现：左眼上睑下垂，瞳孔比右侧大，直接对光反射和调节反射消失。向前平视时，左眼转向外下方。右侧眼裂以下面肌瘫痪,口角向左歪。伸舌时舌尖偏向右侧，无舌肌萎缩。右侧上、下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，Babinski 症阳性。 常见神经系统疾病的定位诊疗 向中枢传导躯干、四肢深、浅感觉信息的神经纤维 脊髓内重要的 上行传导通路 锥体系 病例 1 女孩，5岁，两个月前突然出现高热，三天后发现左下肢不能活动，以后体温虽然降至正常,但左下肢的运动仍未恢复,且肢体逐渐变细。经检查发现：左下肢完全瘫痪，肌张力减退，膝和跟腱腱反射消失，肌肉明显萎缩，无病理反射，深、浅感觉未发现异常。 损伤部位 上神经元 (锥体细胞和锥体束) 下神经元 (脑神经运动核、脊髓前角、脑脊神经) 症 状 和 体 征 瘫痪特点 肌 张 力 深 反 射 浅 反 射 病理反射 痉挛性(硬瘫) 增高 亢进 消失或减弱 (+) 弛缓性(软瘫) 降低 减弱 消失或减弱 (-) 上、下神经元损伤后临床表现的比较 讨论 从左下肢瘫痪特点来看，为下神经元损伤的弛缓性瘫痪；无感觉障碍，说明周围神经未受损伤（周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍），故病变在脊髓前角（左侧）（图17-123）；瘫痪类及左侧整个下肢，说明脊髓受损伤的节段在腰骶膨大（L1~S4）根据患者起病急、有高热等急性炎症的症状，诊断为急性脊髓前角灰质炎（小儿麻痹）。 病例 2 青年女子，25岁，主诉近数月来，自觉两上肢内侧感觉异常，曾两次以上吸烟时被烟头烫上手指，而无痛觉。检查发现：患者两上肢（包括臂、前臂和手）前、后面内侧半的皮肤痛、温觉缺失，而触觉和深感觉保留。双手肌肉明显萎缩，手指不能做收、展运动及拇指内收、对掌运动；浅臂肌出现萎缩，双侧腕关节的屈伸运动乏力；双眼上睑下垂，瞳孔缩小。 讨论 本病临床诊断为脊髓空洞症。这是一种缓慢的进行性脊髓变性疾病，主要病变为髓内有空洞形成和胶质增生。脊髓空洞自中央向周围发展，向前破坏了在白质前连合两侧痛温觉的交叉纤维，出现双侧对称性痛和温觉障碍。因未累及后索， 故触觉和深感觉仍然存在。空洞扩大侵犯前角时，将造成病变相应节段的肌肉弛缓性瘫痪和肌肉萎缩 。从痛觉、温觉缺失的皮肤节段的肌肉萎缩来看，病变主要在脊髓C8和T1 节段。眼睑下垂和瞳孔缩小是Horner征的主要表现。表明T1、T2 的中间外侧核受损。因脊髓T1、T2 侧角细胞发出的交感神经节前纤维，经颈交感干上升颈上神经节中继，节后纤维支配瞳孔开大肌和提上睑的平滑肌（Müller）等。当T1侧角细胞受损伤时，即出现上睑下垂和瞳孔缩小。 瞳孔对光反射通路 病例 3 男，60岁，主诉近一年来行走困难，走路不知深浅，在黑暗处更严重，甚至不敢行走。检查发现：患者步态不稳，两足过度叉开站立。令其双足并拢直立时，睁眼时尚可，如闭眼则立即摇晃倾倒(Romberg征阳性)。两下肢的肌力正常，髌腱和跟腱反射消失。脐平面以下双侧深感觉和两点辨别觉均消失，触觉减弱。 讨论 临床诊断为脊髓痨。这是一种缓慢进展的脊髓灰质梅毒，主要病变为脊髓后索和后根发生变性和萎缩（图17-125)。患者脐平面以下双侧深感觉、两点辨别觉和腱反射消失，说明病变损坏双侧脊髓后索，且病变上界在T10节段。触觉不完全消失是触觉还可通过脊髓丘脑前束向上传导的缘故。病人出现的行走困难，步态不稳是由于肌关节感觉缺失所致的感觉性共济失调，它与小脑疾病所致共济失调的不同点是通过视觉帮助可以在很大程度上得到控制，而闭眼缺乏视觉帮助时Romberg征阳性。小脑性共济失调在闭眼和睁眼时对直立稳定性都影响不大（Romberg征阴性）。 病例 4 男，24岁，背部被人戳一刀，一年后，脊髓损伤所致的左下肢完全瘫痪。检查发现：左下肢随意运动消失，腱反射亢进，肌无明显萎缩，Babinski征阳性。在剑突水平以下，右侧肢体的痛、温觉丧失；左侧肢体的本体感觉和两点辨别觉丧失，触觉减弱。其他未发现异常。 讨论 根据病史和患者的症状和体征，显然不是周围神经损伤，而是利刃刺伤了脊髓的传导束（图17-126）。损伤区在第4胸椎偏左侧，即T6脊髓左侧半边横断(Brown-Sequard综合征)。患者左下肢痉挛性瘫痪，表明左侧皮质脊髓束损伤。右侧肢体痛、温觉和左侧肢体本体觉和两点辨别觉消失，表明分别为左侧脊髓丘脑侧束、脊髓后索（主要为薄束）受损所致。触觉不完全消失是其冲动仍可经对侧脊髓丘脑前束上传。从患者感觉缺失在剑突水平以下，推测脊髓受损的部位约在T6左侧半，与外伤位置相符。 病例 5 男，6l岁，于数周前突然昏迷