循证医疗临床证据的资源和评价课件.ppt

循证医疗临床证据的资源和评价;主要内容;一、评价临床研究证据的重要性;二、 医学文献的主要类型;二、 医学文献的主要类型;三、临床证据的来源;2.二级来源证据：为对原始文献研究证据进行了处理的二次研究证据。这类证据的文献数据库包括： Cochrane图书馆、最佳证据、循证医学评价、指南数据库、正在进行中的研究注册目录。 ;胃食管反流病指南;四、最佳临床证据的特征;五、如何高效率阅读医学文献;1.明确阅读文献的目的 例如：要了解β-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度，可节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取有价值的信息资源。;2.熟悉文献的基本结构 例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法、结果、讨论和参考文献6个部分，如果想了解某篇文献的结论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。 ;3.选择性地阅读文献 只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献 快速浏览文献 集中阅读文献的方法学部分 可保留对文献的最后裁决权 ;六、如何评价临床研究证据;六、如何评价临床研究证据;2.确定研究证据的类型 ;3.根据研究类型评价临床研究证据 从三个方面综合考虑临床研究证据的价值： ⑴ 研究证据的内在真实性 ⑵ 研究证据的临床重要性 ⑶ 研究证据的外在真实性 ;(1)研究证据的内在真实性：是评价研究证据的核心。 例如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善？是否隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。 ;⑵研究证据的临床重要性：是指研究结果本身是否具有临床价值。评价其临床价值主要采用客观指标，而不同的研究类型其指标不同。 ; 例如： 治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危险度降低率（ ARR ）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数（NNT）等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值； 诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。 ;⑶研究证据的外在真实性：是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。 例如：大型临床试验和系统评价均证实使用β-受体阻滞剂对心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰岛素治疗，是否立即使用β-受体阻滞剂需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。;七、各类研究证据的评价原则;1.病因学/不良反应研究证据 临床医师经常遇到正常人群/患者暴露于某种可能有害因素如环境中的各种危险因素（X射线、物理和化学物质等）或者药物等医疗干预措施，因此暴露者常常提出各类问题。 ;如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风险？ 输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？ 心房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？ 要回答这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的真实性、可能有害因素与疾病或不良反应间的相关强度以及与患者的相关性。 ;表3 评价病因学/不良反应研究证据的基本原则;(一)、原始研究证据 1.病因学/不良反应研究证据 2.诊断性研究证据 3.治疗性研究证据 4.预后研究证据;2.诊断性研究证据 要针对每个患者给予有效的治疗措施，必须诊断正确。因此，临床医师时刻都面临着如何合理、有目的地选择诊断试验和解释其结果，正确判断患者的疾病情况和严重程度。如应用CT扫描诊断阑尾炎，其价值如何？为此，必须明确每种诊断试验方法的准确度，解释试验结果的真实性、诊断价值和应用性。 ;研究结果的真实性 1.是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较 2.研究对象是否包括了各种类型病例 3.诊断试验的结果是否影响金标准的应用 4.诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实 研究结果的重要性 是否计算了似然比或提供了相关数据 研究结果的适用性 1.该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何？ 2.根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率 3.研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 4.此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性 5.根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益