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心包积液详解;1.最常见的心包病变,
2.多种病因所致(全身疾病的一部分/邻近组织病变蔓延),
3.可与心肌炎/心内膜炎共存,亦可单独存在,
4.分为急性(心包渗液)和慢性(心包缩窄)。
;急性心包炎是心包膜脏层和壁层的炎症病因:1、非特异性心包炎2、感染性心包炎,3、其它器官/组织系统疾病伴随 的心包炎,4、物理因素引起的心包炎,5、药物所致的心包炎,6、新生物引起的心包炎。;病理解剖
炎症反应的范围和特征随病因而异,局限性/弥漫性
1、纤维蛋白性(干性),
2、渗出性(湿性):浆液纤维蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等,可完全溶解吸收,
3、可累及心肌,或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连,
4、愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增厚/机化,钙化→缩窄性心包炎,;病理生理:
渗液急速/量大→心包腔压力↑→心室舒张受限→心室舒张期充盈↓ →心搏量↓,
代偿:VBP ↑、心肌收缩↑、HR ↑、小A收缩等,
失代偿:代偿衰竭→ BP ↓、心排量↓ ↓循环衰竭休克,心包填塞;
心包填塞时,深吸气脉搏明显↓/消失—奇脉,机制:
A、胸腔内负压肺血管容量明显↓ →LV舒张期充盈↓ →心搏量↓,
B、RV充盈,体积增大→VS向后移位→LV容积↓,
C、膈下降牵扯紧张的心包→心包腔压力↑ → LV充盈↓ →心搏量↓。
;临床表现;体征:
1.心包摩擦音
2.心包积液200-300ml/渗液迅速:
心脏体征:
左肺受压的征象:
心脏压塞的征象:
;实验室检查;X线检查
超声波检查
放射性核素检查
磁共振显像
心包穿刺
心包镜检查;诊断要点:
1.心包摩擦音
2.心包积液的主要表现:RD、心尖搏动消失、心音遥远、心界随体位而改变、颈静脉怒张、肝大、压痛、腹水和下肢浮肿、高静脉压而低动脉压脉压差小、奇脉等。
3.X线、超声心动图、心电图等。
4.病因鉴别;预后:AMI、恶性肿肿瘤、SLE预后差,
感染性心包炎,及时有效治疗可痊愈;
部分可留心肌损害或至缩窄性心包炎。
治疗:
1.一般治疗:卧床休息、营养、对症,
2.病因治疗:结核性、化脓性、风湿性、非特异性。
3.解除心脏压塞:;第二节 慢性心包炎
慢性粘连性心包炎:心包无明显增厚,心功能不受影响。
慢性渗出性心包炎:心包渗液长期存在
慢性缩窄性心包炎:形成坚硬的疤痕组织,心包失去伸缩性,;病因
结核性、非特异性
放射治疗、心脏直视手术
化脓性、创伤性
类风湿性、SLE、尿毒症、恶性肿瘤及其它感染,
;病理解剖
1.壁层和脏层心包广泛粘连增厚钙化,
心包腔闭塞为纤维疤痕组织外壳,
整个心脏和大血管根部或为局限性,
0.2-2cm厚
多为致密的胶原纤维构成,斑点/片状,
部分心包有结核性或化脓性肉芽肿,
心肌萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。;病理生理
心包为失去弹性坚硬的大小固定的心脏外壳,限制心脏扩张
心室舒张中晚期心室扩张突然受限制-心包叩击音,
心搏量减少,代偿性心率增快,
活动增加时,呼吸困难、BP下降。;临床表现
隐袭性,于急性心包炎后数月至数年出现,常为2-4年,
体征常比症状显著;症状:
最早期症状-劳累后呼吸困难,
心悸、咳嗽、乏力、眩晕
腹部疼痛、膨胀感、食欲下降、浮肿;
呼吸困难原因:
心排量相对固定(活动后不能增加)
大量胸腔积液
大量腹水抬高膈肌。;心脏本身的表现:
心尖搏动减弱/消失,
心界正常/稍增大,
心音轻而远、P2增强、心包叩击音、
心率增快、窦性心律,可有房早、房颤、房扑等。;心脏受压的表现
颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸腔积液、下肢水肿、奇脉、脉压小等,
缩窄性心包炎腹水特点:1早于下肢水肿、量大,原因:
静脉压缓慢、进行性持续升高皮下小动脉痉挛,
心包粘连部位以下腔静脉附近最为显著
肾血流量降低少,水钠潴留轻。;实验室检查:无特征性,轻度贫血、肝功能损害、蛋白尿。
心电图:
QRS波低电压+T波低平或倒置。
50%P波增宽有切迹、右心室肥大或右束支传导阻滞,心房颤动。;X-ray:
①心包钙化(最可靠):呈不完整的环状,
②心影大小可正常,
>50%心影轻度增大:
心包膜增厚
心包腔内残余积液
膈肌升高
心脏邻近胸膜增厚;
为普遍性增大呈三角形、球形,心缘变直或形成异常心弓,上腔静脉扩张等。
透视心脏搏动减弱或消失。;CT:对心包增厚特异性和分辨率相当高
壁层增厚0.5-2cm呈致密组织现象。
心导管检查:
肺微血管压、肺动脉舒张压、RV舒张压RA平均压和腔静脉压均显著增高且接近相等;心排血量减低。;诊断及鉴别诊断
体征:体循环淤血-腹水、肝大、颈静脉怒张及静脉压显著增高;无显著心脏扩大和瓣膜杂音,
病史:有急性心包炎历史;
辅助检查:X-ray:心包钙化;ECG:QRS波低电压T波低平或倒置,P波增宽有切迹,CT/MRI。
;项目;项目;
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