北京市医疗保险按病种分组课件.ppt

五、北京市按病种分组(DRGs)付费执行情况 截止到2011年10月21日，北医三院共结算179例DRG病例，实际发生费用184万元，实际支出费用251万元，医院结余67万元。医院表示实行DRG付费，不仅获得了实惠，而且提升了信息化建设、病案管理、绩效考核、部门间合作等院内管理工作的水平，优化了医疗卫生资源的使用。 六、北京市加强医保基金管理的配套措施 （一）总额预付 1.试点目标 通过预付制度促进和强化试点医疗机构的自主 管理机制，探索总额预付考核制度，在确保医疗服 务质量的前提下，提高医疗机构管理质量，实现医 疗费用总量控制。 2.试点原则 总额预算、定额管理、基金预付、超额分担。 3.试点医疗机构 按照“自愿参加、定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准”的原则，确定朝阳医院、友谊医院、同仁医院、积水潭医院，4家三级医院为首批试点医院。 北京市医疗保险按病种分组 一、北京市按病种分组(DRGs)付费改革的背景 二、按病种分组（DRGs）付费的基本概念 三、探索按病种分组(DRGs)付费前期准备工作 四、北京市按病种分组(DRGs)付费改革主要内容 五、北京市按病种分组(DRGs)付费执行情况 六、北京市加强医保基金管理的配套措施 一、北京市按病种分组(DRGs)付费改革的背景 实现了医疗保障制度城乡全覆盖 目前，参保人数已超过1600万人。其中 城镇职工医疗保险（含公费医疗）：1225万人； 城镇居民医疗保险：165万人； 新农合参合人数：287万人； 参保人员待遇水平不断提高 医疗保险基金支出增长过快 目前医保基金收支平衡略有结余，但由于近年来医疗费支出增长幅度超过25%，给当期收支平衡带来巨大压力。 现行的按项目付费，缺乏医院内部医疗费用支出的约束机制，刺激医疗消费，出现了重复检查、大处方等过度医疗行为，造成了医疗资源的浪费，致使医疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革已经成为当前医改的一项重要任务。 长期以来，为了控制医疗费用的过快增长，我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列措施，取得了一定成效，但是难以遏制医疗费用快速增长的趋势。因此，改变现有的按项目付费方式，推行住院费用按病种分组付费改革，已经成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。 现有费用控制措施具有局限性 医疗保险付费方式改革势在必行 国家医改方案提出要进行付费制度改革； 人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确要求：要积极探索住院按病种付费、门诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方式，建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成激励与约束并重的支付制度。 二、按病种分组(DRGs)付费的基本概念 定义 1.DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 2.DRGs-PPS（……Prospective Payment System）为“按疾病诊断分组预付费制”，即对各DRG病组制定打包支付标准，预付医疗费用的管理机制。 核心技术：分组原理 患者病历首页 ICD-10诊断（分出25大组） ICD-9手术方式 ICD-9非手术 治疗方式 用药保守 治疗方式 年龄、并发症、严重并发症 650余DRGs分组 1.仅DRG来讲是为评估医疗质量所提供的一个可进行量化比较的科学分类方法。侧重于优化医院管理、降低成本、控制医疗质量。 2.DRGs-PPS则是在上述基础上进一步衍生出的向医院方进行付费的管理机制。侧重用于医疗费用的合理支付。 应用 优势： 1.规范临床行为，优化资源利用； 2.杜绝过度服务，保障患者利益； 3.有效控制医药费用不合理增长。 不足： 1.医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当 盈利； 2.医院为控制成本可能会减少部分服务项目，影 响医疗质量； 3.可能会抑制医学新技术的发展。 客观评价 三、探索按病种分组(DRGs)付费前期准备工作 按DRGs付费，是根据年龄、病症严重程度、合并并发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组予以付费。相比单病种付费，按DRGs付费对疾病的复杂程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经济承受能力等问题，都给予了更为周详、全面的考虑