医疗护理文书的法律效应课件.ppt

医疗护理文书的法律效应;;一、护理文书书写的重要性;;; 1、字迹不清楚，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷 与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。 2、病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现明显差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录的不一致,抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。这是潜在发生医疗事故争议时举证不力的关键法律责任问题。 3、客观数据漏记。如长期医嘱护士执行后有时漏签字，核对时发现后可能由其她护士补记，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象，如转抄长期医嘱或输液卡时，甘露醇150ml写成250ml,重危病人有时未按要求漏记生命体征。这些都明显存在着法律责任的相关性。; 4、医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽略核对执行时间；或医生开好医嘱后未及时给于护士执行；签字后手术推迟，护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任。  5、护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，或记录针对性不强，内容不连贯未能动态反映病人的病情，治疗和护理效果。在抢救危重病人时因繁忙或疏忽而未能及时记录，就有延误患者抢救和治疗的嫌疑，护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。;三、临床中常见的 护理文书错误 ;医护记录不符 ;涂改 刮痕 ;护理教育单未及时让患者或家属签字;;;;;;; 纠纷病历管理制度;护理病历书写基本规范;;