急性缺血性脑卒中规范化诊治课件.ppt

抗血小板治疗-推荐意见 不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/d（I级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d）。 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用（I级推荐，B级证据）。 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 轻型卒中-抗血小板治疗 1．TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视（I级推荐、C级证据）。 2．具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者,应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d（氯吡格雷首日负荷量300mg，随后90d 75mg/d）。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I级推荐、A级证据）。 抗凝治疗-推荐意见 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。 不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险 （Ⅲ级推荐，A级证据）。 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据）。 降纤治疗-推荐意见 推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 降纤酶 巴曲酶 安克洛酶 扩容治疗-推荐意见 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 扩张血管治疗-推荐意见 对一般缺血性脑卒中患者的急性期，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 神经保护-推荐意见 推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（I级推荐，B级证据）。 神经节苷脂 依达拉奉 胞二磷胆碱 吡拉西坦 其他疗法 丁苯肽：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 尤瑞克林（人尿激肽原酶）：是近年国内开发的另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。 中医中药-推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。 建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。 第三部分 一般处理 血氧饱和度测定与吸氧 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压控制 血糖控制 营养支持 急性缺血性脑卒中规范化诊治 迅速评估和诊断 一 特异性治疗 二 三 急性缺血性脑卒中的规范化诊治 四 一般处理 急性期并发症的处理 第一部分 迅速评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括： 病史和体征 影像学检查 实验室检查 疾病诊断 病因分型 诊断流程 急诊室绿色通道 病史和体征 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 可用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评估病情严重程度。 影像学检查 脑病变检查 NNCT 多模式CT 标准MRI 多模式MRI（DWI 、PWl、GRE ） 血管病变检查 颈动脉双功超声 TCD MRA CTA DSA 实验室检查 必做检查 NNCT或MRI 血糖、肝肾功能和电解质 心电图和心肌缺血标志物 血常规 凝血机制（PT、INR、APTT） 氧饱和度 胸片 可选检查 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析 腰穿（SAH？感染？） 脑电图（癫痫发作？） 疾病诊断 急性起病 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 症状和体征持续24 h以上（溶栓可参照适应证选择患者） 排除非血管性脑部病变 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。 病因分型 - CISS分型 诊断流程 是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。 脑卒中严重程度？根据神经功能