医院感染管理质量标准.doc

巩义瑞康医院 医院感染管理质量考评标准 考评项目 考 评 要 点 考 评 办 法 一、科室医院感染管理组织 1、熟悉科室医院感染管理小组职、责医务人员职责 提问科内人员，一人次回答不出扣0.1分 2、科室医院感染管理小组每月质量检查两次有记录 未检查扣0.2分，无记录扣0.2分 3、科室医院感染管理制度 提问回答不出一人次扣0.1分 4、及时对医院感染学习材料学习 提问未学习扣0.5分 二、医院感染 监控 1、医院感染病例按时上报，项目完整 上报不及时扣0.5分，项目填写不全扣0.1分 2、手术前.孕产妇产前.人流前.做胃肠镜检查前等常规HBsAg. HIV. HCV抗体监测 一人次未检测扣0.2分 3、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染单独安置 一项做不到口0.2分 三、消毒隔离 制度执行 1、严格执行消毒隔离制度、医院感染管理制度、标准预防 一项做不到扣0.5分 2、规范洗手 未按要求洗手一人次扣0.2分 3、严格执行无菌操作 一项做不到扣0.2分 4 消毒液每日监测有记录 做不到扣0.2分 5、平车、轮椅、诊查床、抢救床等每日清洁，被血液、体液污染时及时消毒 一项做不到扣0.1分 6、空气、物表、地面消毒有记录 一项做不到扣0.1分 四、合理使用杭菌药物 1、严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》 一项未按规定扣0.2分 2、抗菌药物使用有指征 一项未按规定扣0.2分 3、根据药敏试验结果选药 一项未按规定扣0.2分 注意用药配伍，无禁忌 一项未按规定扣0.2分 五、一次性医疗用品器械 1、使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净 一项做不到扣0.1分 2、使用有效期内，标识齐全，包装合格的一次性使用医疗用品 一项做不到扣0.5分 巩义瑞康医院 医院感染管理质量考评标准 考评项目 考 评 要 点 考 评 办 法 消毒药品管理 3、 一次性使用医疗用品严禁重复使用 做不到扣1分 4、一次性使用医疗用品用后毁形，分类放置 一项做不到扣0.1分 5、使用有其内的消毒药剂 做不到扣0.5分 六、治疗室换药室病房医院感染管理 1、 治疗室换药室病房保持每日清洁，每日定时通风换气，拖布台布专用 一项做不到扣0.1分 2、无菌干缸、无菌持物钳按规定更换 注开启时间 3、无菌物品有效期内使用 4、无菌溶液、无菌敷料打开后注开启时间，有效期24H 5、每晚空气消毒，每周擦拭紫外线灯管监测有记录 6、吸氧湿化瓶、雾化吸入装置消毒备用，吸氧湿液每日上午9点前更换 7、抗菌药物现配现用，按医嘱给药 8、抽出的药液开启的静脉输入用液体，超过2小时不得使用 9、无菌操作正确 七、手术室 1、手术室专用衣裤鞋不得穿出室外，非工作人员不得进入手术室 2、手术器具及物品消毒灭菌应符合《医院感染管理办法》《消毒技术规范》要求 3、麻醉用具一人一用一消毒 4、洗手刷、毛巾一用一灭菌 5、床单、被单一人一用一更换 6、地面、物表保持清洁、干燥，每天消毒，遇污染随时去污→清洁→消毒 7、急诊病人按感染病人处理 巩义瑞康医院 医院感染管理质量考评标准 考评项目 考 评 要 点 考 评 办 法 八、产房 1、检查床、产床等每人次用后清洁消毒 2、急诊孕产妇按感染病人准备用物，严格执行标准预防 3、无菌物品每台次用后更换 4、莲台接生严格洗手、无菌操作 5、 洗手刷、毛巾一用一灭菌 九、新生儿室 1、严格落实新生儿病室医院感染管理制度及手卫生制度 2、哺乳用具一婴一用清洁消毒，隔离婴儿用具单独使用消毒 3、婴儿洗澡用具一婴一用清洗消毒（灭菌） 十、口腔科 1、接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌 2、接触病人粘膜如检查器具、填充器、托盘等一人一用一消毒 3、使用一次性口杯 4、接触病人前后洗手 十一、检验科 1、静脉采血一人一针一管一巾一带 2、操作前后洗手 3、报告单消毒后发放 十二、针灸科 1、使用一次性针灸针 2、可复用针灸针，一人一份使用，用后双灭菌 3、梅花针、三棱针一人一用一灭菌 4、火罐、一人一用一消毒 巩义瑞康医院 医院感染管理质量考评标准 考评项目 考 评 要 点 考 评 办 法 十三、设备物资科 1、严格落实一次性医疗用品器械管理制度及消毒药剂管理制度 2、一次性医疗用品有效证件齐全 3、进口一次性产品有灭菌日期及产品标识和失