心脏瓣膜病诊疗指南解读课件.ppt

* * 血流动力学不稳定的成人AS患者行AVR高危时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的桥梁（IIbC) 成人AS患者由于严重合并症不能施行AVR时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗（IIbC) Class III: 成人AS患者主动脉球囊瓣膜成形术不推荐作为AVR的替代，确定更年轻成人患者没有瓣膜钙化者可能是一个例外（IIIB) 主动脉瓣球囊瓣膜成形术的相对适应症 * * 重度症状AS患者的治疗策略 I类指征：有症状，或EF 0.50, 或合并CABG或其它心脏手术 II类指征：运动实验低血压、严重瓣膜钙化、病情进展快、手术延迟等 * * 不能手术患者的内科治疗: 没有延长生命的治疗，仅有有限的内科治疗可用于缓解症状 有肺充血的患者，小心应用地高辛、利尿剂、ACEI可能有益。然而应认识到，过分的减轻前负荷可能抑制心输出量并降低全身动脉压，对于重度AS患者特别注意 对于AS所致急性肺水肿患者，硝普钠可用于减轻充血并改善左室顺应性。此治疗应在ICU有创血流动力学监测下进行 对于收缩功能抑制或房颤患者，地高辛应保留。药物控制心室率是必须的 如心绞痛是主要症状，小心应用硝酸酯类及?-B可能缓解症状 对于晕厥没有特别的治疗，除非晕厥为缓慢或快速心律失常所致 AS不能手术患者的内科治疗 * * 特殊考虑-- Special Consideration 老年患者：由于没有有效地内科治疗，而球囊成形也不能替代外科手术，对于所有AS引起症状的老年患者必须考虑AVR。瓣膜置换在任何年龄在技术上是可能的，但决定实施手术取决于多种因素包括患者的希望和期望 与瓣膜狭窄有关的过度的或不适当的心室肥厚可能是围术期合并症及手术死亡率的一个标志 对于权衡相关风险因素并鉴别高危及低危老年患者没有完美的方法，但在个别患者这种风险是可以估计的 实施AVR的决定取决于潜在改善症状及存活率与手术合并症及死亡率之间平衡的模糊分析 * * AS已成为欧洲及北美最常见的VHD，在老年患者主要表现为钙化性AS(大于65岁占2~7% ），第二位的病因是CHD，主要在年轻患者，而RHD已少见 评价瓣膜狭窄程度要结合瓣口面积、压差、流速及心功能等。当瓣口面积小于1.0作为重度狭窄，然而对于特别小或大体表面积的患者，以0.6 cm2/m2)是有益的 如果心输出量正常，重度AS平均压差小于50mmHg是不可能的。如存在低血流（通常左室功能不全所致），重度AS患者也许存在低压差。只要压差小于40mmHg，即使瓣口面积小也不能确定重度AS，因为轻中度病变瓣膜也许不能完全开放而产生“功能性小瓣膜面积”（假重度AS) AS的病因、评估 * * 注：中度AS指瓣口面积1-1.5cm2(0.6-0.9cm2/m2)或平均压差30～50mmHg 级别 重度AS有症状患者 IB 重度AS行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患者 IC 重度AS无症状患者，有左室收缩功能不全（EF50%)除外其它原因者 IC 重度AS无症状患者，运动试验异常有症状 IC ※ 重度AS无症状患者，运动试验时血压下降 IIaC ※ 中度AS行CABG、升主动脉及其它心瓣膜手术患者 IIaC 重度AS无症状患者，有中重度瓣膜钙化及峰速每年递增0.3m/s IIaC AS有低压差（40mmHg）及有收缩功能储备的左室功能不全 IIaC ※ 重度AS无症状患者，但运动试验异常表现复杂室性心律失常 IIbC ※ 重度AS无症状患者，左室过度肥厚（＞＝15mm）除外高血压 IIbC ※ AS有低压差（40mmHg）及没有收缩功能储备的左室功能不全 IIbC ※ AS行主动脉瓣置换术的指征 * * 严重 AS的治疗策略 有症状 EF 0.50 严重瓣膜钙化 病情进展快 运动实验异常 * * 外科手术指征解释 对于所有有症状且为其它心脏手术候选的重度AS患者强力推荐早期瓣膜置换。只要压差大于40mmHg，对于外科手术EF实际上没有低限。 对于低血流、低压差患者（EF重度减低及平均压差小于40mmHg）的处理是有争议的（如EF降低是过度后负荷所致手术，如广泛心梗所致则不确定），要考虑临床条件（特别是合并症）、瓣叶钙化程度、CAD病变程度及再血管化的可行性等。 重度AS无症状患者的处理仍有争议：决定是否手术在于谨慎评价手术利益与风险。无症状患者早期手术仅推荐在有选择的低危患者 * * 经皮球囊瓣膜成形术的指征 对于外科手术高危血流动力学不稳定的患者可作为外科手术的过渡（IIbC） 重度AS有症状患者需要急诊行大的非心脏手术的患者（IIbC） 由于严重合并症外科手术为禁忌者有时也作为一种姑息治疗 * * 对于重度AS， AVR是明确的治疗方法。目前单纯AVR手术死亡率在小于70岁的患者小于3～5％，而在