医疗保险和医疗费用控制课件.ppt

医疗保险和医疗费用控制; “人类的历史就是其疾病的历史。” ——瑞典病理学家 福尔克·汉森 “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。” ——南非医生 巴纳德 ; 医疗保障是“天下第一难事” —涉及系统多，相互关系错综复杂； —供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显 ;医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，也是保障范围最广、运行机制最复杂的一个项目，它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用，是国家的基本经济社会制度之一。 一个国家或地区的医疗保障制度模式受社会政治制度、经济水平、宗教信仰、文化传统、风俗习惯、历史条件、卫生服务的组织及其现状的诸多因素的影响。;*;第一节 医疗保险概述 ;一、医疗保险的概念;二、医疗保险的特点;三、医疗保障制度的发展趋势;筹资方法上，引进统筹医疗模式 管理机制上，第三方付款者扮演“患者代理人”的角色 医院被推向市场，经营权适当放开，卫生服务的提供者享有更大的独立性，具有良好的激励作用。;第二节医疗保障制度的基本模式;按筹资方式;*;*;*;*;*;*;*;（二）社会医疗保险模式;（4）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医疗服务。 （5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。 （6）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者 实施这类形式的国家有：德国、欧共体国家、日本、韩国等。;; 国家 ;（2）评价;*;*;*;*;*;*;*;*;*;国家 ;*;*;*;*;*;储蓄医疗保险模式的优点 强调个人责任，有利于费用控制； 避免了医疗费用的代际转移问题； 管理效率较高。 储蓄医疗保险模式的缺点 过分强调效率，忽视公平性 缺乏共济性，承担风险能力不强。 ;第三节 我国医疗保障体系 ;我国的医疗保健制度沿革;中国“三纵三横”的医疗保障体系;一、城镇职工基本医疗保险; （一）参保范围 基本医疗保险主要覆盖城镇所有用人单位和职工 （二）资金筹集 基本医疗保险费由用人单位和职工个人双??共同缴纳。 全国城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，个人缴费比例一般为本人工资的2%。各统筹地区可根据当地实际作适当调整。 ;（三）基本医疗保险管理 基本医疗保险实行社会化管理。一般由劳动保障行政部门制定医疗保险政策，同时建立独立于企业事业单位之外的、政府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及对医疗保险运作进行监督管理。 基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。 ;二、城镇居民基本医疗保险 ;（二）资金筹集 城镇居民基本医疗保险属于自愿参加，保险费以家庭交费为主，政府给予适当补助，政府补助经费在2007年试点初，每年不低于人均40元，并逐年增加。 （三）保障范围 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹 。2011年全国开始普遍开展此项工作。 ;三、新型农村合作医疗;（一）参保范围 新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。;（二）资金筹集 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 （三）新型农村合作医疗的管理 新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹，县级设立农村合作医疗管理委员会，农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。 ;四、补充医疗保险 ; （一）覆盖范围 补充医疗保险基本是一种自愿保险，不带强制性。 一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。 补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分。 ; （二）资金筹集 以单位和个人筹集为主。 补充医疗保险筹资目前没有统一的规定，但国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出了企业补充医疗保险筹资水平的参考意见，即企业补充医疗保险费在工资总额的4%以内。;（三）补充医疗保险的管理 管理形式具有多样性，主要的管理形式包括：