安全合理使用非甾体抗炎镇痛药课件.ppt

NSAIDs与充血性心力衰竭 NSAIDs并不增加新发慢性充血性心力衰竭, 而和慢性充血性心力衰竭复发高度相关 慢性充血性心力衰竭第一次发作后, 服用非甾体抗炎药的患者心力衰竭复发的危险增加10 倍 危险因素包括日剂量偏大和使用长半衰期的药物 NSAIDs与心肌梗死和卒中 小剂量阿司匹林能预防和处理急性冠脉综合征和卒中 选择性COX-2抑制剂和心肌梗死危险性增加相关 万络的胃肠道安全性研究(vioxx gastrointestinal outcomes research,VIGOR）：发现罗非昔布组的 心肌梗死发生率为0.4% ,而用萘普生作为对照组的心肌梗死发生率为0.1 % 历时3年的罗非昔布预防腺癌性息肉(APPROVe)研究：罗非昔布组患者18个月后发生心脑血管事件的危险为安慰剂组的两倍。 FDA发布NSAIDs安全性声明（2005年4月） 要求生产COX-2抑制剂及需处方NSAID的企业修改说明书，增加黑框警告：有增加心血管（CV）事件（心肌梗死、卒中、猝死）及胃肠道（GI）事件（溃疡、出血、穿孔）的严重不良反应风险性； 加用药指导，提醒使用时应为最低有效剂量和短疗程； 生产非处方NSAID的企业也需阐明其潜在的心血管和胃肠事件的可能风险，并提醒服用者遵照说明书上的用法、剂时和疗程来使用； 要求Bextra（伐地昔布）撤出市场。 五、血液系统不良反应和对血小板的影响 阿司匹林选择性的将COX多酞链第529位-单丝氨酸残基的羟基乙酰化, 不可逆性地使该酶失活。 由于血小板无细胞核, 它们再不能形成新的蛋白质, 因此阿司匹林对血小板的抑制作用将会在血小板的整个生命周期(大约7~10 d)持续存在。因此, 虽然阿司匹林的半衰期只有2~3小时, 但它的抗血小板作用能持续几天。 NSAIDs肠病并发症 NSAID肠病：70% 70%有小肠出血 70%有蛋白流失肠病 偶见 -狭窄 临床结果 贫 血 症 低蛋白血症 手 术 NSAIDs引起胃肠道损害的机制 花生四烯酸 传统的NSAIDs 环氧化酶 X { 抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性 前列腺素 维护肾及 血小板功能 保护胃、 十二指肠粘膜 炎症、疼痛 减轻NSAIDs胃肠道损害的措施 正确诊断、严格掌握NSAIDs的适应症和禁忌症 需长期治疗的，不宜使用复方制剂、宜选单一成分 改进服药方法 与食物同时或餐后服用 与水同时服用 直位服用 一旦发现NSAIDs致胃肠道溃疡出血及时停药 减轻NSAIDs胃肠道损害的措施 减少诱发胃肠道损害的因素，如酒、烟、含咖啡因的饮料、酸性饮料等 预防溃疡复发 Hp(+)者应采取清除Hp的治疗 长期服用NSAIDs应采取预防性治疗 减轻NSAIDs胃肠道损害的措施 加用胃黏膜保护剂以减少NSAIDs 对胃肠道损害 质子泵抑制剂奥美拉唑40mg/qd共8wk ,可使服用NSAID引起胃肠道溃疡的愈合率达95% H2 受体拮抗剂雷尼替丁150mg ,bid,其愈合率达53% 米索前列醇具有抗胃酸分泌和胃黏膜保护作用，能减少NSAIDs对十二指肠的损害 使用米索前列醇和双氯芬酸的复方制剂,可明显降低双氯芬酸的胃肠道毒副作用。 减轻NSAIDs胃肠道损害的措施 合理选用不良反应小的品种和剂型　 布洛芬对上消化道的相对危险性比其他NSAID 低 50 % , 吡罗昔康比其他NSAID 高50 % 。 肠溶性阿司匹林比普通的阿司匹林胃肠副作用小 应用副作用小的前体药物如洛索洛芬（吸收后转化成反式－羟基）、吡罗昔康的前药安吡昔康等。 对乙酰氨基酚对骨关节炎与低剂量的布洛芬同样有效 减轻NSAIDs胃肠道损害的措施 选用特异性COX-2抑制剂，如依托考昔、帕瑞昔布、塞来昔布--- 选用选择性（倾向性）COX-2抑制剂，如尼美舒利、美洛昔康、萘丁美酮 选用一氧化氮释放型NSAIDs 选用非NSAIDs类止痛药 减少老年人群的药害 爱尔兰药物咨询委员会与澳大利亚卫生部建议: 骨关节炎宜首选扑热息痛 类风湿性关节炎使用NSAID时首选布洛芬 在无毒性的替代疗法出现之前,NSAIDs仅在十分必要时才以最小有效量使用,并尽可能以扑热息痛(非酸类NSAIDs)代替酸类NSAIDs 二、NSAIDs的肝脏毒性 治疗剂量下, NSAIDs能导致10%的患者出现轻度肝脏受损的生化异常 据统计,在北欧国家NSAIDs所致的肝损害大约占全部药物性肝脏损害病例的9%之多。 舒林酸 双氯芬酸 保泰松发生率