危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总课件.ppt

危重患者医疗护理记录单的书写方法汇总;护理记录的意义;;危重患者护理记录书写基本要求;;;;危重患者护理记录书写基本要求;神经系统危重患者护理记录的书写;循环系统危重患者护理记录的书写;呼吸系统危重患者护理记录的书写;消化系统危重患者护理记录的书写;危重患者护理记录包括内容-接班;每次交接班时的书写顺序;每次接班时的书写顺序;危重患者护理记录包括内容-转入;新入院患者的首次书写;新入院患者的首次书写;患者转出时护理记录的书写;患者转出时护理记录的书写;抢救的护理记录内容;???救的护理记录内容;书写特护记录和死亡记录的注意事项;危重患者护理记录单;危重患者护理记录单;危重患者护理记录单;危重患者护理记录单;危重患者护理记录单;危重患者护理记录单;特殊护理记录单;危重患者护理记录单;危重患者护理记录单;危重患者护理记录单;危重患者护理记录单;危重患者护理记录单;危重患者护理记录单;危重患者护理记录单;总结;总结;总结;及时;危重患者的病情记录;准确;完整;简要;;Company Logo;患者意识的转变、瞳孔的变化;血气分析、呼吸机参数调节;引流的描述;体温的描述;关于呕吐、排便的描述;进食与胃肠减压的描述;抢救的描述;皮肤的描述;吸痰的描述;;;药物调整;;;观察要点;根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 吸氧。单位为升／分（L／min)，直接在相应的栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等。不需填写数值单位。;皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮肤正常以“∨”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。;管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。;准确记录出入量;出量;3.下午7时应小结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结24小时（7:00—7:00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结。;根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量6次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。 手术患者应记录麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况等。;死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。 按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。 每次记录应在护士签名栏内签全名。;1.晨间护理、晚间护理：给予晨间（晚间））护理。 2.口腔护理：给予口腔护理。 3.尿道口护理：给予尿道口护理。 4.皮肤护理：给予皮肤护理 。;气管切开：协助医生在局部麻醉下行气管切开术，操作过程顺利，妥善固定。 气管切开护理：给予气管切开护理，更换敷料。 气管插管接班：经口气管插管距门齿约7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧4L/min,听诊双肺呼吸音粗。;气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸音一致，固定妥善，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2：3。 脱机：患者生命体征平稳，呼吸有力，试脱机。 拔管：充分吸净口鼻腔内的分泌物，协助医生给予拔管。;动脉血气分析：给予动脉采血。 静脉采血：遵医嘱急查…..， 物理降温：给予头置冰袋，给予40℃的温水擦浴，给予30%的酒精擦浴。半小时后记录体温变化.;中心静脉置管 ：协助某某医生在局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺置管术。 外周静脉置管:在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术。;导尿术：在无菌操作下行导尿术，固定好，引流通畅，排出黄色澄清尿液。 留置胃管：在无菌操作下行鼻饲管置管，抽吸有胃液，证实在胃内，固定好。;安装胰岛素泵：给予安装胰岛素泵。 吸痰：给予吸痰，描述痰液的颜色，性状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：给予吸痰，白色粘痰，量少。;痰液粘稠度的判断;入院：患者主因“……”急诊推入我科，精神差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大小便。;交接班：患者精神差，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，静脉留置针为第2天，液体为两路，1路为硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路为丹红液体，输入顺利，尿管留置第2天，固定好，引流通畅，胰岛素泵留置第2天，