双重抗血小板治疗和消化道出血课件.ppt

NSAIDs引起胃肠道损害的机制 花生四烯酸 传统的NSAIDs 环氧化酶 X { 抗炎 镇痛 胃肠道损害 肾毒性 前列腺素 维护肾及 血小板功能 保护胃、 十二指肠粘膜 炎症、疼痛 联系方式: 毛懿 阜外心血管病医院ICU病房，邮编：100037 Email: alexanderM@ 一级预防指南：谁应该用阿司匹林 10年冠心病危险?6％者推荐长期使用阿司匹林75~160mg/d ——美国预防特别工作组（U.S. PSTF） 10年冠心病风险?10％者推荐长期使用阿司匹林75~160mg/d ——美国胸科医师协会（ACCP） 10年冠心病风险?10％者推荐长期使用阿司匹林75~160mg/d ——美国心脏协会（AHA） Chest. 2004;126:609S-626S. 1000人用阿司匹林5年：得益与风险 得益与风险 5年内发生冠心病的危险 1% 3% 5% 冠心病事件（例） 避免 1~4 避免 4~12 避免 6~20 出血性脑卒中（例） 引发 0~2 引发 0~2 引发 0~2 胃肠道大出血（例） 引发 2~4 引发 2~4 引发 2~4 注：70岁以上老人中，胃肠道大出血的发生率可能增加2~3倍。 USPSTF X √ √ 2008-2010年间，诊断冠心病人42105人次 消化道出血，159人次。 抗血小板治疗的出血并发症：汇总分析 Serebruany VL, et al. Am J Hematol 2004, 75:40-47 6.0％ 5.0％ 4.0％ 3.0％ 2.0％ 1.0％ 0.0％ 阿司匹林 100mg 13337 阿司匹林 100~325mg 43489 阿司匹林 325mg 1409 双嘧达莫 3304 氯吡格雷 18574 IV IIb/IIIa 22501 口服 IIb/IIIa 20529 出血事件发生率 患者例数 51项临床试验、338 191例患者 上海瑞金医院施仲伟 TIMI严重出血 危及生命的出血 非致命性出血 致命性出血 颅内出血 事件率(％) P=0.002 P=0.03 P=0.01 P=0.23 P=0.74 既往有TIA/卒中的患者(n=518) 氯吡格雷 0％ 普拉格雷 2.3% (p=0.02) 普拉格雷安全性：显著增加严重出血 RRI 300% RRI 32% RRI 52% RRI 22% Wiviott SD, et al. NEJM 2007 Bhatt DL, et al. NEJM 2007 氯吡格雷 普拉格雷 对有脑血管疾病(卒中/TIA)的患者，普拉格雷显著有害（HR=1.54, p=0.04),列为禁忌症. 对年龄75岁、体重60kg的患者，普拉格雷治疗无净获益。 尽管普拉格雷所增加的致命性出血风险很小（大约每1000中增加3例），但在以往对阿司匹林＋氯吡格雷双抗治疗的任何研究或荟萃分析中都未发现致命性出血增加。 与氯吡格雷相比较, 普拉格雷每预防1例 CV死亡，同时增加1例致命性出血事件 Importance rank of different medications or modalities of treatment ASA Thienopyridins/clopidegrel ?βblocker Low cholesterol diet Exercise Coronary revascularization Cholesteral-lowering drug 16-20% 12-15% 8-12% 6-10% 4-8% 死亡 / 心梗 出血及大出血 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ Anti-GPIIB/IIIA 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention With permission from Christopher Cannon 1988 抗栓药物治疗近20年的变化: 疗效提高的同时出血问题随之增加 John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782 风险? 5 倍 P0.0001 出血患者 12.8% 未出血患者 2.5% 30天死亡率( % ) 33676 33419 33157 32990 32879 32769 32710 470 459 440 430 420 410 408 (天) 患者例数 未出血 出血 N