心内科患者的风险评估课件.ppt

入院（转科）患者首次护理评估单 压疮风险评估表 跌倒/坠床风险评估及预防措施表 专科护理评估单 疼痛护理评估表 （1）感觉 （2）潮湿度 （3）活动能力 （4）控制力 （5）营养状况 （6）摩擦力和剪切力 1.压疮风险因素评估 完全丧失(1分）：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反 应，几乎全身体表无法感 觉疼痛 严重丧失（2分）：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉 疼痛，或有无意识的动作。 轻度丧失（3）：能反应语言指令，但无法说出不适或需要翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。 未受损伤（4）：可完全反应语言系统，不影响患者的表达或不适 2.量表项目注释-（1）感觉 持久潮湿(1分)：皮肤总是被汗水、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内 经常潮湿(2分)：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。 偶有潮湿(3分)：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1 天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。 很少潮湿(4分)：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。 2.量表项目注释-（2）潮湿度 卧床：限制于床上活动。 轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能完成。 偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。 经常活动：1天至少到病房外步行2次，醒着时至少每2小时室外活动。 2.量表项目注释-（3）活动能力 完全不自主：在无人协助情况下。 严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置，但无法经常独自改变。 轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。 未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。 2.量表项目注释-控制力 非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射5天以上。 营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/2的食物。流食 或管喂饮食的供应少于身体需要量。 营养稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。维持管喂饮食 或TPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需 营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2餐间会吃点心 ，不需额外补充饮食。 2.量表项目注释-营养状况 有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。 有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅子上可维持良好的姿势。 没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。 2.量表项目注释-摩擦力和剪切力 Braden计分结果判断： 评估轻度危险：15分—18分 评估中度危险：13分—14分 评估高度危险：10分—12分 评估极度危险：小于9分 3.结果判断及评估要求 评估要求： 评分在15-18分者每周至少评估一次。 评分在13-14分者每周至少评估两次。 评分12分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。 病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。 3.结果判断及评估要求 （1）每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。 （2）鼓励患者适当活动。 （3）协助患者变换体位，定时翻身。 （4）移动患者时要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。 （5）应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。 ( 6 )保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。 4.护理措施 (7)干性皮肤使用润肤霜。 (8)受刺激浸润的皮肤使用皮肤保护物。 (9)使用纸尿片或纸尿裤。 (10)改善机体营养状况。 （11）指导患者及家属预防压疮的知识和 技能。 （12）其它 4.护理措施 摩擦力 两层相互接触的表面 相对移动 剪切力 两层组织 相邻表面间滑行 相对移位 压力+摩擦力 深层组织的坏死 早期不易被发现 口小底大的潜行伤口 入院患者首次护理评估单 压疮风险评估表 跌倒/坠床风险评估及预防措施表 专科护理评估单 疼痛护理评估表 疼痛护理记录单 1、跌倒/坠床相关因素 2、结果判断 3、评估要求 4、预防措施 三、跌倒/坠床风险评估 及预防措施表 年龄：大于75岁（2） 精神状况：昏睡或昏迷（1） 嗜睡（2） 意识模糊或躁动或谵妄或痴呆（3） 活动情况 ：仅能床上活动（2） 行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立