失效模式和效应分析在医疗护理风险管理课件.ppt

失效模式和效应分析在医疗护理风险管理 导言 STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 失效模式与效应分析简介 FMEA在护理风险管理中的应用 案例分析 目录 医疗风险 概念 种类 成因 风险管理的理念已达成了共识，即 医疗差错 医疗差错的发生不只是个别机构或从业人员出现的问题. 而是复杂传递系统中保健传递过程的一次失败！ 医疗风险管理 事后处理 事前 防范 从对个别从业人员的惩戒 用确定性的方法和手段 整个服务系统的改进 降低风险的不确定性 风险管理工具 因此，其他行业一些较为有效的风险管理工具被引进医疗行业。 失效模式与效应分析 FMEA模式（Failure Mode and Effects Analysis）—“潜在的失效模式及其影响的分析”就是在国外受到广泛应用的一种。 失效模式与效应分析简介 起源于20世纪60年代中期美国的航天工业公司，是一种对可靠性的系统分析方法，在分析过程中使问题得到合理化解决的工具。 在推动设计过程、制造过程和服务过程的质量改进中得到广泛应用。考虑产品所处的全环境，对其可能存在的失效模式以及对用户造成的风险进行预计及量化的评估，找出隐含缺陷，并采取各种方法加以预防和控制，从而达到减少直至规避风险的目的。 FMEA的核心概念 FMEA的核心概念　 (1)失效模式(failuremode):失效模式不是故障本身,也不是导致失效的原因,它是指从失效原因(或机制)出现到产生故障(失效效应或影响)之间的不良现象的特征。 (2) 利用一定的统计方法，估算失效发生时后果的严重度（S）、发生频率（O）和失效模式可探测度（D）等因素，计算风险优先指数RPN值（Risk Priority Number，RPN=S×O×D），根据RPN值的大小判断是否有必要进行改进，确定改进的轻重缓急程度和优先顺序； 失效模式与效应分析的基本步骤 (1)选择程序(即确定要研究的主题); (2)组建一个多学科综合性FMEA团队; (3)绘制程序流程图; (4)进行危害分析; (5)制定并执行改善措施及评价结果。 经典 步骤 FMEA在护理风险管理中的应用 尽管FMEA已经是一种较为成熟的管理方法，但它在医疗风险管理方面的研究只有短短几年的历史。 美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO）于2001年7月1日首先提出，要求每家评审合格的医院以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，每年至少进行一次前瞻性风险评估，并推荐使用FMEA作为完成这项任务的工具。 美国退役军人事务局（VA）更在传统FMEA的基础上加以改进，形成了更适合医疗服务行业的HFMEATM模式。 适合医疗服务行业的HFMEATM模式。 潜在危险因素 潜在危险因素 潜在危险因素 潜在危险因素 识别病人 提高病人治疗过程中 高危程序的安全性 预防医疗硬件设备 技术故障或设备缺损 操作流程设计 潜在危险因素 医疗服务提供者 有效的改进 有效防范医疗风险 FMEA在护理风险管理中的应用 给药安全是与患者安全关系最密切的医疗活动之一。 运用FMEA能够找出当前给药流程的潜在危险因素并进行改进,从而提高给药的安全性,保障患者安全。 在安全用药流程中的应用 FMEA在护理风险管理中的应用 其中由护士造成的有24个 有78个潜在 的失效模式 针对每一个失效模式,制定了相应的解决方案 从医 生开出医嘱 患者拿到药物 加拿大一个农村卫生局对用药安全进行FMEA 保证了住 院患者的用药安全 FMEA在护理风险管理中的应用 急诊室的薄弱环节 工作程序太过复杂,关于患者情况的信息沟通是危险性 最大的一个失效模式 制定并执行相应的改进措施后,这一失效模式得到有效控制 医疗差错可通过改善系统得到最大程度的降低 FMEA在急诊室工作流程中的应用 祈福医院FMEA结果显示,“术前核对”对这一子流程的潜在风险最大,并就此进行分析和改善 手术室器械供应系统的风险评估,结果 提示有4个高风险失效模式严重影响手术室患者的安全 1、降低术后患者安全转运风险 2、降低微创手术患者安全风险的研究 3、改进手术室腔镜器械处理流程的 手术室是一个专业化程度很高的科室,医护人员承担着较高的风险因此,应用FMEA从系统入手、从源头出发,杜绝手术室安全隐患是减少手术室差错、提高患者安全、维护医护人员自身利益的关键。 FMEA在护理风险管理中的应用 FMEA在手术室工作流程中的应用 FMEA在护理风险管理中的应用 FMEA在供应室工作流程中的应用 1、改进一次性无菌物品库存管理 构建前瞻性的库存管 理体系，将成为一次性无菌物品 库存管理的发展方向。 2、控制压力蒸汽灭菌湿包高危因素