急性心肌梗死不典型图形汇总课件.ppt

急性心肌梗死不典型图形汇总; 第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治疗，所以作为一名临床医师必须普及这方面的知识，在第一时间做出正确 的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要，而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床对 ACS或AMI第一时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策。;心电图诊断心肌梗死困难的原因主要有以下几点： 1. 时间过早:心梗极早期，心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改变；? 2. 部位特殊:梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部、左心室后壁以及右心室等； 3. 类型不同:ST段不升反降，非Q波心梗等； 4. 多部位梗死:当出现多部位心肌梗死时，异常图形可相互抵消； 5. 被其它异常心电图掩盖 如心肌梗死伴左束支传导阻滞、合并预激综合征合并左前分支阻滞时，心肌梗死的图型会被掩盖。 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心脏等危症患者往往无典型的定位性ST段抬高，但掌握其分类与心电图特征，将有助于对其早期识别。 ;Wellens综合征;Wellens综合征1型;Wellens综合征2型;42岁男性，间断胸痛1天门诊就诊。;De winter综合征（ST压低/T波高尖综合征）;46岁，男性。胸痛持续约20分钟，4小时后缓解，首次心电图有ST段压低伴对称高尖T波，上述改变持续约50分钟后，行急诊PCI术，冠脉造影示LAD近段次全闭塞，cTnT 2.15μg/L，确诊为急性非ST段抬高型前壁心肌梗死（图4A）；PCI术后描记心电图，上述ST-T段改变消失（图4B）;12导联心电图无ST段抬高的STEMI;急性正后壁心梗;V1～V2导联（尤其是V1）与V7～V9导联相对应，即形成镜像关系。过去认为V1导联R波增高（R/S＞1）的正后壁心肌梗死实为侧壁心肌梗死，而非后基底段心肌梗死。V7～V9导联对应的是左心室的钝缘区域，偏下、偏后的侧壁，因此，心电图的“正后壁”应为心脏的后侧壁（实际上为下后侧壁）区域。在2006年国际Holter和无创心电学委员会关于左心室定位的心电图命名专家共识中指出，正后壁是不存在的，代表的侧壁。这个广义的侧壁包括V7～V9（V1～V2镜像变化）、V5～V6、I、aVL导联的变化。为了与经典的心电图定位吻合，V7～V9（V1～V2镜像变化）称为后侧壁比较合适，而V5～V6仍称为前侧壁，I、aVL导联称为高侧壁。;患者男性，56岁，间断性胸痛4天，加重并呈持续性胸痛2小时。既往有高血压病史10年。心电图提示V2～V4导联和II、III、aVF导联ST段压低0.1mV，V8～9轻度ST段抬高（0.02mV）。入院后肌钙蛋白（cTnI）肌红蛋白均明显升高。;左心室正后壁相当于左心室的钝缘（区），多是由冠状动脉的左回旋支（钝缘支）供血，，少部分为右冠状动脉（比较粗大）供血和左前降支。正后壁的心肌梗死多由左回旋支闭塞引起。 左心室的侧壁距离胸壁V7～V9导联较远，而且其间隔着较多的肺组织，后者导电性差，从而导致左心室后侧壁电活动在V7～V9导联上的QRS波群振幅低，ST段的改变幅度也明显低于V1～V2导联的镜像改变。 由于正后壁导联距离心脏较远，心电信号损失较多，因此ST段抬高的幅度低于其他壁的导联。有专家将0.05mV（0.5mm）作为正后壁急性心肌梗死的诊断标准。如采用ST段抬高≥1mm作为诊断标准，诊断敏感性仅49%～58%；若以ST段抬高≥0.5mm作为诊断标准，诊断敏感性可提高到94%。 在急性心肌梗死的超急期，V7～V9导联ST段抬高的同时伴随T波高尖，随后可出现T波倒置。但是，由于超急期持续时间短，加上正后壁心肌梗死的心电图改变本身就不典型，因此临床上常见的正后壁心肌梗死急性期的改变是T波倒置。 正后壁心肌梗死时，V7～V9导联并不一定有病理性Q波。有专家指出，QV7～V9≥0.04秒，V7导联Q/R＞1/3，V8导联1/2，V9导联＞1作为正后壁心肌梗死的诊断标准。 ;右胸导联镜像改变? 由于V1～V3导联是V7～V9导联的镜面像。当正后壁发生心肌梗死时，V7～V9导联出现的ST-T抬高、T波倒置和病理性Q波在V1～V3导联上表现为ST段压低、T波增高和高R波，这种改变实际上是后壁导联心电图在右胸导联的“镜面映像”，故在常规12导联心电图V1～V3导联出现这种改变时要高度怀疑为正后壁梗死。值得注意的是，V3R、V4R、V5R也可出现V1导联的心电图改变。 多数作者建议，用于急性正后壁心肌梗死诊断的ST段压低标准为≥0.2mV（2mm）。对于诊断急性正后壁心梗特异性达90%以上。 有专家认为的正后壁心肌梗死的V1、V2导联QRS波群诊断参考标准为：①V1导联R/S≥0.5；②V1导联R波振