病历书写规范培训岗前]知识讲稿.ppt

病历书写规范培训;提纲;病历价值之一;病历价值之一;病历价值之一;（四）医疗统计 大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写;病历的价值之二：法律依据;病历的价值之二：法律依据;病历的价值之二：法律依据;病历书写涉及的相关法律、法规; 单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 ;; ●服务质量、医疗质量、医技质量、护理质量 ●临床路径管理、DRGs管理、总额预付管理 ●物价收费、医保管理情况 ●病案书写质量和管理水平 ●医疗安全、人身财产安全 ●医德医风建设及教育水准 ●医院的信息化建设及综合管理水平; 病历书写规范(2010版); 第一章、基本要求 第二章、门（急）诊病历书写及要求 第三章、住院病历书写内容及要求 第四章、打印病历内容及要求 第五章、其他 共五章三十八条，自2010年3月1日起施行 ;第一章 基本要求;第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病 历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。;; 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ;;第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。;; 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 签字顺序：患者本人 患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名 医疗机构负责人或 授权的负责人签名。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。; 《中华人民共和国侵权责任法》 第七章　医疗损害责任 第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、非常检查、非常治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条　因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。;第二章 门（急）诊病历书写内容及要求; 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 ;第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内