危重症患者皮肤医疗护理课件.ppt

危重症患者皮肤医疗护理;目 录;压疮概述;压疮概述;压疮概述;目 录;压疮定义的更新;压疮定义的更新;压疮定义的更新;压疮定义的更新;压疮定义的更新;目 录;压疮分期;压疮分期;压疮分期;粘膜压力性损伤 定义:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这类损伤无法进行分期 ;I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，皮肤完整 ;压疮分期与处理;压疮分期与处理;II期：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或破裂的血清样水疱或表浅的溃疡 也可表现为一个浅表开放的粉红色创面。无腐肉或瘀伤。周围无坏死组织溃疡，有时较为干燥。 应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性皮炎相鉴别。 ;压疮分期与处理; 处理 保护皮肤，避免感染。 有水泡时，未破的小水泡（直径 ≤5 mm）要减少摩擦，水胶体敷料覆盖，防止破裂感染，使其自行吸收； 大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。 ; 处理 溃疡呈表浅性，渗液较少，创面可覆盖水胶体敷料，视伤口渗液多少决定更换频率，不需每天更换，只带敷料自行脱落 此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需按时执行翻身，以防压疮再发生。 ;Ⅲ期：全层皮肤组织缺失， 可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露， 可能有坏死组织或腐肉、潜行和窦道。;此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现。 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没有皮下组织，发生压疮可呈表浅的溃疡： 而脂肪过多的区域则可能表现为非常深的溃疡，但骨骼和肌腱不可触及。 ;处理：先用生理盐水清洗创面 如果创面是红色组织，可选用藻酸盐类敷料 如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可用水凝胶放置于伤口处，达到自动清疮的效果 如创面有感染情况，选用银敷料，根据银敷料特性制定换药时间 外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须更换。;压疮分期与处理;IV期：全层皮肤组织缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露 伤口床某些部位有腐肉或焦痂覆盖， ?常有???行、窦道 可直接触及骨头或肌腱 感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症或骨髓炎 ;处理：当皮肤出现黑色或褐色的焦痂时，必须进行外科清创，以确定压疮伤口侵犯的深度及等级 先用生理盐水清洗创面，渗液较多时，可覆盖高吸收性敷料（藻酸盐类），吸收渗液，维持伤口适当湿度 若存在感染选择银离子敷料（银离子藻酸盐，银离子油纱）外层可以选择无边泡沫或纱垫。 ;已形成窦道（潜行）者，要评估潜行的范围和窦道的深度。根据潜行的范围和窦道的深度选择合适的敷料填充或引流。渗出液多者用藻 酸盐填充条，渗出液少者用溃疡粉+泡沫敷料。 感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。填充时不要太紧而对伤口产生压力。 ;压疮分期与处理;压疮分期;压疮分期与处理;压疮分期与处理;?不可分期压疮： 全层层皮肤组织缺失，创面完全被腐肉（黄色、 黄褐色、灰色、绿色、棕褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 无法确定其实际缺损深度。彻底清除坏死组织和焦痂后方可确定其实际深度和分期。; 处理： 当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测属于哪一期。 当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂或坏死组织，再确定分期。 伤口处理与Ⅲ期Ⅳ期相同 ;压疮分期与处理;压疮分期与处理;目 录; 压疮危险因素 诱发因素：体位、移动患者的技术、大小便失禁。 内在危险因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄（年老或年幼）、血管病变、脱水等 外在因素：压力、剪切力、摩擦力、温度、潮湿、使用医疗器械;压力：正常毛细血管压力为12-30（mmHg）,局部压力大于16 （mmHg）可阻断对组织的灌流 剪切力：当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮 摩擦力作用于皮肤表面,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性。 ;这三力分别作用手不同部位,产生不同的损伤,,共同作用产生压疮, ; 压疮发生的危险因素 ;压疮的风险评估; ICU常见的问题 病情危重 高龄 置管较多 被动体位 循环衰竭 抗生素使用;容易造成皮肤伤害的物品 牵引：头部、腿部、 吸氧面罩固定带 牙垫 气管切开固定带 电极片 胸腹带 ;压疮发生的高危区域 骶部被认为是压疮发生的最常见部位 最近数据显示足跟压疮发生率正在增加，被认为是压疮的第二高发部位 医疗器械相关性压疮越来越引起关注 不典型部位压疮，如手术时俯卧位 ; 压疮好发部位;重症患者压疮的好发部位-与体位无关 监护设备导致的压疮 背部压疮：心电监护仪导连线 上肢压疮：测血压的间歇期未及时取下袖带 手指压疮：血氧饱和度监测指套使用不当