循证医疗二如何寻找和提出临床问题的方法课件.ppt

循证医疗二如何寻找和提出临床问题的方法;一、为什么要提出临床问题？？？;针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。 针对临床第一线的医生 提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。 针对医学发展 没有问题，就没有思考，也就没有进步。; 找准临床问题应具备的条件:;二、构建循证医学临床问题的方法;临床问题的类型;;临床问题的来源;1. 临床发现（Clinical finding）： 全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点，从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿。如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？ ;临床问题的来源;临床问题的来源;临床问题的来源;临床问题的来源;临床问题的来源;临床问题的来源;临床问题的来源;临床问题的来源;如何构建临床问题;构建符合要求的临床问题的要素;1）对象（P：Patients/Population or problems）;Patient / Population OR Problem 问：“怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?” 注意准确和简洁 例：扩张性心肌病引起的心衰病人；窦性心律患者 …… ;;Comparison Intervention 问：“什么是主要用于比较的干预措施？” 注意专指性。 例：仅用常规治疗手段治疗心衰…… ;3）比较干预/暴露（C: comparative Intervention ） 考虑是否还有其他可以取代当前这种干预措施的其他措施？ 有两种药物可供选择； 要么进行药物治疗，要么不进行治疗或采用安慰剂治疗； 有两种诊断性检验可选择; 也可以没有其他方案可供选择。 ;4）临床结局（O: outcome） 结局既包括积极的内容，也可能包括了一些不太受欢迎的结局 对终期结果的定义应该力求准确，而不是追求“最好的结果”。 很多都可能是非常“软性”的指标，很难测量 ;希望实现的治疗目标是什么？ 如缓解或消除了症状、改善了功能、改进了诊断、将负性事件的概率降到最低等； 如药物或治疗的副作用、花费（金钱、时间、劳力）等。 对终期结果的定义要准确 有关的率或计量指标的改变 “软???”的指标，如病人的满意度、依从性等。 ;Outcomes 问：“我所关注的结局是什么？” ？ “什么是干预所带来的真正的影响？” 注意专指性。 例：降低血栓栓塞所致疾病的死亡率或发病率。 这足以值得冒增加出血的风险吗？ ;如何构建临床问题示意图;临床提问（示例）;三 临床实例;1）病人/问题一绝经后妇女：骨质疏松及心脏病的危险性增加，其母亲75岁时被诊断为乳腺癌… 2）干预进行长期的联合激素替代治疗（HRT）... 3）比较干预 与短期进行或不进行HRT进行比较… 4）临床结局 可以预防缺血性心脏病和股骨骨折，同时这一收益超过了可能会发生乳腺癌的危害？;临床实例二;1）病人/问题一80岁老年男性：有严重的主动脉狭窄（横截面积为0.75cm2）… … 2）干预进行选择性的外科主动脉瓣替换手术… 3）比较干预 与不进行外科手术，而进行单纯的内科治疗/管理进行比较… 4）临床结局 可能会明显的提高生活质量和寿命，而危险性和花费对于病人来说都是可接受的…？ ;3.病因方面的问题 你遇到一个40岁不抽烟的男性病人，他最近被诊断为膀胱癌。从20岁到30岁之间他一直从事屋顶维修工作，长期接触石棉材料。病人向你咨询：是否他的石棉职业暴露引起了他的膀胱癌。;1）病人/问题一40岁男性：被诊断为膀胱癌，不吸烟… 2）干预10年的石棉职业暴露史… 3）比较干预 与类似的病人，但长期不暴露在石棉下，进行比较… 4）临床结局 在50岁前发生膀胱癌的危险性增加？ ;四 提出临床问题的注意事项;可根据下列因素确定应该优先回答的问题： 哪个问题对病人的生命健康最重要? 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大? 在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性? 哪个问题最令人感兴趣? 哪个问题最可能在临床实践中再次出现?;确定问题的范围;确定问题的范围;3）、从病人的角度考虑问题;4、针对不同情况提出临床问题