心脏病人非心脏手术的麻醉蒋豪课件.ppt

硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利，受多种因素的影响。其中硬膜外阻滞的平面起重要作用。一般认为硬膜外阻滞对心脏的保护作用应是阻滞平面达到胸1水平 硬膜外阻滞对心脏的保护 低位硬膜外阻滞 阻滞平面低，对心脏无特殊保护作用 若发生低血压可出现心动过速、心肌缺血 高位椎管内 阻滞平面达到T1 ~ 2，则阻断了心交感神经 可以阻断交感兴奋所引起的冠状动脉收缩 最终效果取决于多因素的平衡 麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便 The skill experience of the anesthesiologist, including the ability to monitor hemodynamics respond quickly, are far more important than the specific agent used. 全身麻醉 应注意麻醉管理 诱导阶段和苏醒阶段比较容易发生心肌缺血 冠心病病人诱导时提倡联合用药 全麻药物的联合应用 全麻药和血管活性药物的联合应用 术中注意监测 全麻苏醒过程 现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险 应保持平稳，避免疼痛和躁动 防止通气不足，出现高碳酸血症 拔管前可静脉给药 利多卡因 ?－受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔 围手术期心肌缺血和心梗 围手术期心肌缺血常发生在术后早期，术中心肌缺血并不多见，且与术后心梗无关 术后心肌梗死之前均以ST段压低为先导 术后心梗常为静止型（ 50%） 大多数心肌梗死出现在术后24 ~ 48 h之内，改变了以往术后3 ~ 5天的认识 术后心梗的死亡率 10 ~ 15%，而以往文献报道的死亡率高达50% Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocardial infarction: Facts and perspectives. JCVA, 2003, 17 (1): 90 – 100. 谢谢 病例1--- 病史 患者男性，74岁，体重70kg，身高158 cm。 因上腹部胀痛不适，食欲减退就医，胃镜检查胃部重度增生伴癌变。５年前因“病窦综合征”装永久起搏器。目前病人上二楼有明显气急、胸闷，平地行走仅100米。双下肢轻度浮肿。近一年曾因呼吸及心脏问题住院4次。经相关科室讨论认为病情重，心功能欠佳不能手术而转我院 体格检查 一般尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血压135/85mmHg ，双下肢轻度浮肿 辅助检查 RBC 4.09 ? 1012，Hb 140g/L，血糖、尿常规正常，肝肾功能正常，起搏心律，有室早 胸片示心影增大 肺功能 VC 2590mL（占77.5%）RV 4230mL(占49.3%) MVV 63700mL(占63%) FVC 2240mL FEV1 1750mL(占77.9%)，血气分析PaO2 95mmHg，PaCO2 35.5mmHg，轻度阻塞性通气功能障碍 超声心动图示1.左心室壁肥厚 2.二尖瓣环钙化伴二尖瓣返流 3.中度三尖瓣返流 4.主动脉瓣膜及瓣环钙化 病例1--- 病史 病例1 --- 讨论 术前评估 是否可以手术 如何术前准备、治疗 瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定目标 病变 前负荷 后负荷 目标 避免 AS 增加 增加 HR 70 ~ 85 BPM 窦性心律 心动过速、心动过缓和低血压 AI 增加 降低 HR 85 ~ 100 BPM 增加前向性血流 心动过缓 MS 正常 正常 HR 65 ~ 80 BPM 控制心室应激 心动过速和肺血管收缩 MR 增加 降低 HR 80 ~ 95 BPM 轻度增加心率 心肌抑制 安装起搏器后的病人应当如何处理 安装起搏器病人的评估和处理程序 1. 了解原发疾病以及病人对起搏器的依赖程度 2. 了解起搏器：类型和功能等 3. 了解病人目前的症状和心功能状况 4. 了解外科情况，手术部位与起搏器的关系等 5. 调整起搏器：频率和工作方式等。关闭特殊功能 6. 术中监测心律和心率等 7. 术后心内科专科会诊 常用心脏起搏器的分类 位置 I II III IV V 代 码 字 母 起搏心腔 感知心腔 反应方式 程控与频率适应方式 抗心律失常功能 O = 无 O = 无 O = 无 O = 无 O = 无 A = 心房 A = 心房 T = 触发 P = 简单程 控功能 P = 抗心动过速起搏 V = 心室 V = 心室 I = 抑制 M = 多程控功能 D = 双腔 D = 双腔 D = 兼有 C = 遥测 S = 电转复 R = 频率适应 D =