广州某综合性医院病历质量的调查与分析.doc

PAGE PAGE 9 广州某综合性医院病历质量的调查与分析 目 录 中文摘要 ………………………………………………………………………… 3 Abstract ……………………………………………………………………… 3 对广州某综合性医院病历质量的调查…………………………………… 4 （一）资料来源和调查方法……………………………………………………… 4 （二）病历质量的调查结果……………………………………………………… 4 （三）该结果的原因分析………………………………………………………… 6 我国医院病历普遍存在的问题和法规要求……………………………… 7 （一）我国医院病历普遍存在的问题…………………………………………… 7 （二）我国现行法规对病历质量的要求………………………………………… 8 提高医院病历质量的建议………………………………………………… 9 （一）提高对病历质量管理的认识……………………………………………… 9 （二）提高医务人员的整体素质…………………………………………………10 （三）加强常规病历质量的检查指导……………………………………………10 （四）加强法制教育………………………………………………………………10 参考文献 ………………………………………………………………………… 11 鸣谢 ……………………………………………………………………………… 12  [摘要]目的: 规范病历书写，保证病历质量,提高医疗质量,防范医疗纠纷。方法: 从广州某综合性医院各个临床科室的病历中进行随机抽查500 份，并对检查结果进行分析。结果: 500 份抽查病历中，甲级病历374 份，占74.8%；乙级病历117 份，占23.4%；丙级病历9份，占1.8%。 [关键词]病历质量 调查 分析 [Abstract] Objective : To standardize medical writing, quality assurance records, improve medical quality and prevent medical disputes. Methods : From Guangzhou General Hospital of the various clinical departments of medical records was conducted by random sampling 500, as well as the results for analysis. Results : The medical records of 500 random checks,the first grade medical history be 374 and have [Key Words] Medical history quality Investigate Analysis 病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗工作的全面记录, 客观地反映疾病诊断、治疗及转归的全过程。在现代医院管理中, 病历作为医疗活动信息的主要载体, 不仅是医疗、教学、科研的第一手资料, 而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。2002 年4 月1 日起开始实施的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》, 同年4 月14 日国务院发布《医疗事故处理条例》以及其它与病历书写有关的法律、法规的相继出台, 进一步明确了病历在医疗事故争议处理过程中的重要书证作用, 同时, 这对医护人员的工作及病历书写也提出了更高的要求。自从2002年9月1日起实施《医疗事故处理条例》［1］和病历客观性资料向患者及其家属公开以来，医疗纠纷日益增多，因病历质量缺陷引发纠纷的也时有所闻。从病历资料的诉讼法属性而言，属于书证的一种，书证的证据效力体现在，一是书证本身是真实的，二是书证所表达的内容对待证事实能够起到证明作用［2］，用合格的病历证明医疗行为无过错，是医方最通用而有效的抗辩方法。但现状是，医务人员在形成病历过程中往往存在诸多对举证不利的问题，病历存在各种各样的缺陷，必然潜伏着法律方面的隐患，即使在疾病的诊断、治疗上没有失误，也有可能在医疗纠纷处理和医疗事故鉴定时处于劣势，承担本可避免的责任和赔偿。在新形势下，医院必须提高病历质量以减少医疗纠纷的发生。本文通过对广州某西医院病历的调查，分析常见的病历质量缺陷及其在举证倒置实践中的弊害，阐明在医疗纠纷日益增多的严峻形势下， 一、对广州某综合性医院病历质