医疗护理安全警示教育二零一八课件.ppt

护理缺点：在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上，或己发生在患者身上，未造成直接或间接不良影响。 一般差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等原因而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者造成任何不良影响或影响较小。 判断一般护理差错的重要因素：属于护理过失并及时纠正；未给患者造成任何不良影响（痛苦、时间、费用）或影响较小；未给患者造成任何人身损害 ? 　 从分管相关业务的副院长到儿科护士长，全部免职，儿科6名护士同时停止其执业资格长达6个月，并处以相应经济处罚！这一决定令人触目惊心！ 处理意见同时责令医院进行整改，解决系统上存在的问题，制定相应的规范，否则，将作停业处理。  ?案例2：事件经过：2018年1月25日14：30，儿科急诊输液1名4岁患儿共要输2瓶液，当时已滴完第1瓶药液，护士1从治疗室取出1瓶0.9%氯化钠注射液50ml，未核对病人信息和瓶贴内容就直接给患儿接上了，约10分钟护士2准备为急诊输液病人张XX接滴第3瓶药液时，张XX提出她的第2瓶0.9%氯化钠注射液50ml没有给她接上 　 此时坐在张XX对面的患儿的妈妈发现自已孩子正在静滴的药液瓶贴上标签的是“张XX的0.9%氯化钠50ml”，立刻质问护士2。护士2觉得存在疑问，就问刚好走过来的护士3，护士3说：“我不知道，不关我的事。”护士2马上去核实这两个病人的用药情况，并将发现的情况告知分诊班护士4，经核实张XX的0.9%氯化钠注射液50ml已错接给患儿输液了，当时输液瓶剩余约40ml,护士4立即为患儿撤走接错的药液并接上原来的药液，为张XX接上0.9%氯化钠注射液50ml。立即将情况报告儿科医生、护士长、科护长和门诊主任。护士1承认错误，立即向患者及其家属道歉和解释，安抚其情绪，并观察患者病情变化。 原因分析：主要是由于接液护士工作责任心不强、安全和风险意识薄弱，在为患者接液时，未执行查对制度，未履行“三查七对”。 整改措施：(1)加强护士的工作责任心、安全和风险意识，提高护士的慎独性。(2)严格执行“三查七对”制度，切实落实每一个查对流程，杜绝护理不良事件的发生。(3)加强护理安全管理，对各层护士进行护理核心制度和安全警示教育培训。 案例3： 事件经过：一产妇于6月26日02：37顺产一婴儿，护士A于6月26日10：30给予婴儿接种卡介苗0.1ml，接种前已告知产妇及其家属，并签署知情同意书和预防接种告知记录，接种后告知产妇及家属接种后婴儿的注意事项，并发放预防接种证和新生儿预防接种告知书。 护士B于6月27日给该婴儿沐浴，沐浴前告知家属今天要接种卡介苗，家属未提出异议，沐浴后给该婴儿接种卡介0.1ml，接种后回病房问家属取知情同意书签字，发现昨天已接种，即报告护长。 原因分析：护长未对护士进行卡介苗接种流程的再次培训，护理人员对工作流程不熟悉，当班护理人员未严格执行卡介苗接种操作流程，进行接种前未核对接种本，接种前未签卡介苗接种知情同意书。 　　 改进措施：制订预防接种流程，组织全科护理人员学习并考核，人人知晓。发放知情同意书签字时要产妇本人或婴儿父亲签字，不让其他家属签名。每天早上核对前一天分娩的产妇进行预防接种情况，核对后签名，发现有漏记录及时补登记。护长督查。 案例4 患者男，65岁，由家属从护士处借轮椅前往CT室做检查。途中，轮椅轮子意外脱落，导致患者从轮椅上摔下，颜面部皮肤挫伤。患者家属回护士站找到护士，质问护士为什么给他一个坏轮椅，并一个电话投诉到医院，要求医院赔偿经济损失。  一个小小的轮椅，竟然引来纠纷。轮椅的日常管理、维护和使用不容忽视。对于科室内的备用轮椅，护士需要： 1、定期检查轮胎气量是否充足，轮轴转动是否灵活，是否该上油润滑。 2、检查轮椅坐垫及刹车功能是否灵敏。  3、患者外出时护士做好宣教，告知患者尽量靠后倚，防止前启摔伤。 4、还有一点：必须要系好安全带防止摔伤。 如果这个科室定期做好轮椅的管理和维护，及时发现轮椅损坏，就不会有摔伤患者的事情发生了。 除了轮椅，科室里还有哪些物品需要护士长及护理人员注意呢？ 1、平车：检查轮胎有无漏气，刹车功能是否良好，护栏是否牢固，使用时切记将护栏竖起，防止掉落风险。 2、冰箱：常规设置在2℃-10℃，确保药品等低温保存，保证药效；每周对冰箱进行清洁、保养，每月除霜一次；建立温度监测登记表，每日两次监测冰箱温度并记录，发现温度异常，立即查明原因处理。 3、病床：要定期检查病床的完好，如床档是否完好，床轮是否牢固，轴承是否需要上油润滑，刹车是否灵敏，床摇把是否归位等。 4、监护：定期检查监护