医疗护理文件书写规范课件.ppt

医疗护理文件书写规范; 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字 、符号、图表等资料的总和;怎样书写护理病历;;体温单;修改部分说明;修改部分说明;修改部分说明;体温测量;体温测量;一天两次：06：00、14：00 一天三次：06：00、14：00 18：00 一天四次：06：00、10：00 14：00、18：00 若18：00 T≥39℃增加22：00 若在体温刻画时间点外T≥39℃，需在护理记录单记录，4小时后必须要有复测 测量T必须根据病情和病人需要 ;手术要写时间;医嘱单;医嘱单;医嘱单;第一行写取消，第二行签名;末尾排齐写于第二行;“护士签名” 原“主班签名”;修改部份说明;护理评估单;预防跌倒、坠床风险评估单;跌倒、坠床风险再评估;跌倒、坠床风险再评估;跌倒后评估;病人疼痛评估单;病人疼痛评估单;病人疼痛评估单;压疮发生风险评估单;压疮风险评估再评估;压疮风险评估再评估;血栓危险因素评估单;自理能力评估;护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措 施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的 客观内容” “注册护士”---资格 “病情变化”---主动观察发现问题 “护理措施及效果” “医嘱需要监护” ;“特殊诊疗” ---手术、介入治疗、内镜检查与治疗等 “需要记录”---等级医院要求、安全风险评估、输血等 ---看到、听到、嗅觉--非主观想象 记录频次： 病人病情变化随时记录 病情危、重患者每班至少记录一次 ;修改部份说明;关于护理记录若干问题;监护仪的记录 —根据医嘱 —根据病情 —医院自行规定：每小时（除定时医嘱外） ;管道问题： —根据医嘱 —根据病情 —医院自行规定 产科尿管置和拔管均需记录，关注拔管后第一次排尿;管道记录;输血记录;住院过程中出现病情变化、重大心理变化及 突发事件时需要详细记录 外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、肌力等变化 头晕、头痛、胸闷、心慌、咳嗽等 咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心理突变;注意把握书写??;注意把握书写度;记录要体现护理内涵;记录要体现护理内涵;记录要体现护理内涵;书写注意点;不能反映专科特点;急性坏死性胰腺炎： —只记录基础护理如整理床单元 —记录急性病容、腹痛、腹胀、发热、 淀粉酶等情况;“脑梗塞” —应重点记录有无头晕、头痛、全身肌力、 吞咽情况、皮肤等。 某ICU脑梗死：只关注监护数据不关注疾病 康复病房： — “脑梗死”后期康复训练：语言、吞咽、穿 衣、肢体运动等…… 护理记录：防压疮、防坠床;病人听力障碍---无记录 “出血”、“吞咽障碍”、“情绪”………无记录 “肠造口” ---无记录 50%的烧伤病人用翻身床---无记录 “手外伤”坏死、发黑---无记录 “剖宫产术后”心衰、会诊、转ICU、又转回---无记录 病情变化死亡病人护理记录---无记录 表格内“压疮” ---空格栏无局部描述;保留导尿“尿液清”---实际为“红色” “软毛刷刷牙” ---病人无牙 皮肤完好---压疮 患者死后发现---往往无病情变化 自杀死亡---往往无情绪变化;现场答疑;现场答疑;现场答疑;现场答疑;现场答疑;现场答疑; 护士“责任心” 护士与病人距离 护士专科水平 护理质量 法律意识等 ;;谢谢！