医疗护理文书书写规范和要求课件.ppt

医疗护理文书书写规范和要求; 一、概 念;护理文书包括;1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。; 护理文书的作用;4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。 ;三 、基本要求;6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。 7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。;1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。( 包括不归档护理文书）生命体征原始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ;3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位： 米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克 mg 微克ug 毫米mm 汞柱mmHg ;4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。; 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按 照规定的内???录入并及时打印、手写签名。 ;存在问题;四、书写的具体要求;眉 栏;;生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。 ; 体温单为表格式，以护士填写为主，内 容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、 病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、 脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体 重等。;1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院 时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办 理入院院时间为准（三单时间一致）。 2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日 生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为 标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测 量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日 测量记录一次测量时间为16点。;3、体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃ 以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。 4、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间 的线上。 5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人， 要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。 自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。 ;6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下 （顶35℃线写）。 7、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“0”表示， 画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线” 与降温前温度相连（不论降低或升高）。 ;（二）脉搏;（三）呼吸;特殊项目栏;特殊项目栏包括： 血压，入量，出量 ;（四） 血压;（五） 入量;（六）出量;（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量 以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分 母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时 的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 （5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。 ;（七） 大便;（3）其他情况： 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次 ※/E”表示灌肠后大便多次 “※”表示大便失禁 “☆”表示人工肛门;（八） 体