病例书写基本规范课件-刘艳美复习课程.ppt

病历书写规范;病历书写;病历的概念 病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案 ;*; 第一章 基本要求 ;第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 第五条 病历书写应当使用中文 。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确;第七条 病历书写过程中出现错字时,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 ;日期与时间写法;第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 ;因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书;; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;*; ; ; ; ; ; ; *; ; ; ; ; ; ;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;*;特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： （1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果和危险的检查和治疗； （3）临床试验性检查和治疗； （4）收费可能对患者造成较大???济负担的检查和治疗 ; ;总结（一）;总结（二）;总结（三）;总结（四）;总结（五）;总结（六） ;目前病历书写中的缺陷: 1. 医生不认真书写 2. 书写内容不规范、不完整 3. 不重视知情谈话，法律依据不足 ;临床常见申请单、报告单的书写及注意事项 ;;;;;;