药物性肝损伤指南课件.ppt

DILI治疗：其他 肝衰竭 人工肝：解毒/合成/平衡 肝移植 防治并发症 对症支持治疗 保持水电解质酸碱平衡 保持肠道微生态平衡 适度营养 维护重要器官功能 DILI治疗相关建议 建议4：除非原发疾病威胁患者生命且无其他合适替代药物，应禁止避免肝损伤药物再暴露，尤其是初始肝损时转移酶显著升高者（如＞5 ULN，符合Hy’s法则或有黄疸）（强/低） 建议5：对疑似DILI患者，尤其是肝脏生化指标上升迅速或有肝功能异常的证据时，应立即停用可疑肝损伤药物（强/低） 建议6：对IDILI，无论是否伴ALF，尚无确定的治疗药物。但对伴有早期ALF的成人患者，可考虑应用NAC，其安全性良好，一些证据显示对伴有早期肝昏迷的患者有效（条件性/低） 建议7：不建议NAC用于儿童严重DILI患者（强/低） ACG Clinical Guideline 2014 NO！ ACG Clinical Guideline 2014 DILI与草药和膳食补充剂（herbal and dietary supplements, HDS） HDS所致DILI： 所占比例：国外16%-20%；国内20%-50%（住院患者） 涉及药品：健美保健品（常含有促蛋白合成类固醇成分） 减肥保健品（可能含有西布曲明和酚酞等有毒成分） 中草药及自然植物（吡咯烷生物碱、土三七或何首乌等） 特别问题： 组成复杂，有害成分难确定 非处方药，上市前无严格安全评估，滥用明显 健康教育：中草药无毒、无害？ 与HDS相关的建议 建议8：应鼓励患者告知医生HDS应用史，同时提醒患者膳食补充剂并不像处方药那样经过严格的安全性和有效性检验（强/低） 建议9：对疑似HDS引起的肝损伤，可采用与DILI相同的方法进行诊断，即必须通过详细的病史采集及合适的实验室检查和肝胆影像检查除外其他原因引起的肝损伤。如果排除了其他病因，且近期有应用HDS史，则有助于做出HDS引起肝损伤的诊断（强/低） 建议10：疑似HDS肝损伤时，应停用所有HDS，并监测肝损恢复情况（强/低） ACG Clinical Guideline 2014 ACG Clinical Guideline 2014 DILI与慢性肝病（CLD） 鉴别困难： CLD急性发作与CLD伴急性DILI CLD与慢性DILI HIV/AIDS经HAART后，免疫重建肝损伤与抗病毒药物肝损伤 鉴别方法：综合分析 药物暴露史、潜伏期、临床特征、生化及组织学、停药后恢复情况 CLD伴DILI，病情可能比单纯DILI或单纯CLD更重? 慢性HBV感染者抗结核治疗：YES 肝炎病毒、HIV合并感染者应用HAART治疗：YES 脂肪性肝病患者应用他汀类药物：NO 与CLD相关的建议 建议11：CLD患者DILI的诊断，要高度怀疑并排除常见引起急性肝损伤的病因，包括基础肝病的发作（强/低） 建议12：CLD患者若需应用具有潜在肝损伤药物，应对每例患者充分权衡风险和收益（强/低） 建议13：CLD患者接受具有潜在肝损伤药物时，尚无特别肝脏生化试验监测方案可推荐。应建议患者及时报告任何新发症状，如巩膜黄染、腹部不适/腹痛、恶心/呕吐、瘙痒及尿黄等。此外，应每4-6周监测肝脏生化检测，特别是在应用潜在肝损伤药物的最初6个月内（强/很低） ACG Clinical Guideline 2014 DILI的预防 对药物肝毒性在说明书中给予黑框警示、警告和预防措施。 上市后严密监测药物不良反应，在监测和评价过程中充分引入药物警戒理念。 遵循临床指南合理用药。控制药物处方量，避免滥用药物。 用药期间定期进行肝脏生化学检测。 加强用药知情同意管理，促使患者对DILI保持警觉。 加强安全用药的公众健康教育，特别是要消除TCM-NM-HP-DS无肝毒性的错误认识。 DILI预后 一般预后良好 约10%发展至ALF/SALF，其中40%需肝移植，最终42%死亡 Hy’s Law（10%规则） DILI为肝细胞损伤型 ALT或AST≥3 ULN且TB2 ULN 病死率达10%以上（10%-50%） Hyman Zimmerman 1917-1999 ACG Clinical Guideline 2014 Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006. 15(4): 241-3. 了解更多 / / 展望 DILI 大数据库的构建、完善和合理应用。 开展更多术语定义明确、诊断标准统一、设计规范、具有良好可比性的大规模、多中心、前瞻性、随机对照和合理干预的临床研究，推进对 DILI 病因、自然史、临床表型、治疗及预后的深入理解 应用基因组学、转录组学、蛋白组学及代谢组学等“组学（-omics）”技术评估 DILI 发病前后及