大病历中风病.pdfVIP

入院记录 姓 名：赖正 出 生 地：江西南昌 联系地址：江西省南昌市西湖区南南 性 别：女 京西路 108 年 龄： 57 病史陈述者：患者本人 民 族：汉族 发病节气：大暑 婚 姻：已婚 入院日期： 2016-08-23 11 ：04 职 业：职员 记录日期： 2016-08-23 14 ：24 主 诉 : 右侧肢体活动不利二月 现 病 史 : 患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利， 伴头晕，无视物旋转， 无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压： 200/100mmHg，查头颅 CT示：脑干、右 侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。 住院经活血溶栓、 降压等治疗， 病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。 既 往 史 : 高血压病史 10 余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病 接触史否认手术、 外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。 预防接种史不详。 过敏史： 否认药物、食物及其它过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾， 系统回顾 : 头颅五官：无视力障碍、无耳聋、无耳鸣、无眩晕、无鼻出血、无牙痛、无牙 龈出血、无咽喉痛、无声音嘶哑等。 呼吸系统：无咳嗽咳，听诊无干湿性罗音 。 循环系统：无心悸，无气短，无发绀，无心前区痛，无晕厥，下肢无水肿等。 消化系统：无食欲减退，无恶心呕吐，无吞咽困难，无腹痛腹胀，无腹泻，无 便血，无便泌及黄疸，无皮肤搔痒等。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无脓尿，无乳糜尿，无夜尿增 多，无颜面浮肿等。 造血系统：无苍白、乏力、头昏眼花、皮下瘀血、紫斑、紫癜及出血点，无淋 巴结肿大、肝脾肿大，无牙龈出血、鼻出血等出血倾向等。 内分泌系统及代谢： 无发育畸形、 巨人或矮小、 性功能改变， 无肥胖，无多食、 多饮、多尿、多汗、视野缺损等，无毛发增多、色素沉着史。 肌肉及骨关节系统：无关节红、肿、热、痛和活动障碍，无关节、脊柱畸形， 无运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等。 神经系统： 无头痛、 记忆力减退、 语言障碍、感觉异常、 瘫痪、抽搐与惊厥等。 精神状态：无幻觉、无妄想，无定向力障碍、无情绪异常等。 个 人 史 : 出生生长于原籍， 无外地长期居住史， 无疫区长期居住史， 无烟酒嗜 好，无其它特殊嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无不洁性交史， 无冶游史，无重大精神创伤史。 月 经 史： 13岁初潮，经期 5－7天，周期 28－30天，经量 50ml左右，上次月经末 3月20 日 婚 育 史 : 23 岁结婚，否认近亲婚配；育有 1女，女儿及配偶健康状况良好。 家 族 史 : ，父母身体健康，家族中无传染病及遗传病史 , 否认两系三代内遗传性、 家族性疾病史， 否认家族中有 “肝炎，肺结核”等传染病史， 否认两系三代内 “恶 性肿瘤”病史。 中医望、闻、切诊： 神志清楚，精神尚可，面色暗黄，体形中等，言语清晰，语 声如常，体态自如，自动体位，表情自然，刻下未闻及咳嗽、呕吐、呃逆等各种 声响，未闻及异常异味，舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑。 体格检查（一） 一般状况 ：T ：36.5 ℃，P ：85 次/ 分， R： 21 次/ 分， BP：140/80mmHg, 神色 : 正常 形态：匀称，自动体位，正常步态，慢性病