急性脑卒中的救治流程和进展课件.ppt

急性脑卒中的救治流程和进展; 关于溶栓的新指南 脑卒中院内流程管理的重要性 国外流程管理的借鉴 流程操作实践 ;中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较;/research/2011/07toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases;静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究: NINDS研究(1995年): 3小时内 ECASS-III研究(2008年): 3-4.5小时内 IST-3研究(2012年): 6小时内;AHA2013指南：静脉溶栓;关于静脉溶栓的建议;Time is brain;;时间就是大脑——越早溶栓，预后越好;卒中发病3h内??受rtPA溶栓治疗功能独立患者显著增加;2012年荟萃分析证实：卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大;卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗不增加患者死亡率; r-TPA溶栓治疗的成功来源;针对急性卒中患者，院前、院内临床路径和系统的有效整合 必要的辅助检查 L B E;急诊管理;卒中组织化治疗流程Kennedy et al. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004;Neurology. 2012 Jul 24;79(4):306-13. ;院前急救的参与;缺血性脑卒中急性期治疗现状;我国“十一五”期间的研究显示： 16%在发病3h内被送到医院 1.3%接受静脉rt-PA溶栓;国内流程面临的主要问题; 流程操作实践;1. 急诊分诊;快速识别卒中的方法----辛辛那提院前卒中量表;卒中的识别;2. 症状评估（初筛患者）;神经功能缺损的评估--NIHSS;;NIHSS评分的特点;NIHSS与溶栓后出血相关性;早期CT改变大于1/3MCA供血区易发生溶栓后出血;Ineligible for TPA;ASPECTS评分;ASPECTS≤7分，溶栓后出现脑实质血肿风险↑18.9倍;高级影像技术（延长治疗时间窗）;预测溶栓预后的DRAGON 评分;4. 跨学科合作 ;监测指标: Door-to-Needle Time (DNT) 将DNT时间分为两部分: 达到医院-出发影像检查 出发影像检查-开始用药 目标值: DNT 80min;监测计划;计划 成立质量改进小组：成员包括神经内科、急诊室、医务部、放射科、检验科和质管办。 现场调查和原因分析 改善急性脑梗死病人的院内流程 对神经内科和急诊科医师进行静脉溶栓流程的培训; 实施 神经内科：加强急诊医师对急性脑梗死病人的诊断和流程培训；提高沟通技巧尽快获得知情同意，成立溶栓小组，负责病人的评估、处理和记录和知情同意，溶栓病房要及时空出床位 急诊室： 对脑梗死溶栓病人，开通绿色通道 放射科：对于急性脑梗死绿色通道病人，要求优先检查和上传影像资料 检验科：对于急性脑梗死绿色通道病人，相关实验室检查优先化验， 30min内出报告 后勤中心：协调电梯转运及搬送等问题，解决院内急诊通道的流畅 医务部：协调各个相关科室，处理流程不畅的相关问题 ;5. 知情同意交流经验;知情同意交流经验;注意谈话的场所，尽量不要在急诊嘈杂的环境中谈话；建议在急诊的医生办公室或较安静的场所进行溶栓前谈话，以便体现谈话的正式性 医生的作用是帮助患者或家属进行是否溶栓的判断，而非替患者或家属判断 告诉家属治疗越早，利弊比越好，要求家属能尽快的作出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞） ;溶栓过程管理;出现以下情况应立即停止继续溶栓;溶栓过程管理;溶栓过程管理;出血：新发头痛、恶心呕吐、嗜睡、血压变化、肌力下降 sICH: 1.7-8% （出血转化较sICH更多见，可能与再灌注相关，有时可有临床症状改善） 严重的系统性出血（颅外）：0.4-1.5% 治疗缺乏循证依据（冷沉淀？，血小板？，神经外科会诊）; 中国缺血性卒中的诊治任重而道远！ 每家开展溶栓治疗的医院都应建立院内卒中的规范急诊管理体系 基于临床+CT平扫选择病人的rtPA溶栓 记录关键时间点：发病时间（或最后正常时间）、到院时间、CT时间、用药时间;The 2nd Affiliated Hospital of Zhejiang University, School of Medicine