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患者管道滑脱的根本原因分析和防范对策;;;;;;;;;RCA分析管道滑脱;何谓护理不良事件?;护理不良事件上报目的?
规范护理安全(不良)事件与隐患的主动报告,增强风险防范意识,及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件,以及时采取干预措施,有效减少恶性事件发生,尽量避免不良后果。
从错误中学习是病人安全的第一步;不良事件分级;不良事件分级;根本原因分析法(RCA)?;RCA的好处;RCA的核心价值;意外拔管概念;意外拔管危害;
如发现不及时或者处理不当,可能成为患者的致死原因,发生UEX后,需要重新置管的患者病死率达25%。
发生UEX后可延长患者机械通气时间,延长患者住重症监护室时间,治疗费用也相应增加。
增加患者感染机会,从而使院内感染率有所增加。;RCA分析管道滑脱;2014年门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统计(共14例);; 1、患者烦躁或意识不清,痛苦、舒适改变
当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期,患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制,运动中枢不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安,对异常刺激的敏感性增高,加上不能忍受人工气道通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等,极易发生拔管行为。
Moons等做过研究GCS≥9分的患者发生自我拔管的风险明显较高。
; 2、未及时持续使用镇静剂
有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧,头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足,因此,难以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态,易自行拔管。; 3、管道固定方法不当
临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部,但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响,病人出汗或面部油性分泌物多,胶布易被沾湿松脱,如果没有及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。导尿管气囊充气固定,易漏气。; 4、未采取适当有效的肢体约束
因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的??UEX患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感,甚至擅自解除约束,而引起患者自行拔管。;5、管道牵拉
管道过于固定,缺乏可伸展度,当病人和管道的相对位置发生移动时,容易由管道受牵拉而导致导管脱出。
; 6、护士知识,经验不足,巡视不及时。
研究发现,UEX患者发生与工作强度无关,而与年轻护士缺乏经验,在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关,护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管的危险,因而主动巡视不够。;;
加强培训
规范评估
;小结;
感谢聆听!
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