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XX市公立医院基线调查表 医院全称 （盖章） 机构类型 综合 组织机构编码 专科 填表人 联系电话 填报日期 年 月 日 单位负责人 核查人 核查结果 合格 返回修改 填表说明： 1、 调查表一律用黑色、蓝黑色钢笔、签字笔填写。 2、 有方格“□”的问题，请根据实际情况在相应方格内划“√”。 3、以元为单位的数字保留整数，其余数字一律保留小数点后两位。 4、如果指标数字缺失或没有统计数字，请在相应格内划“——”，不要空格。 5、 病人累计欠费指病人所欠医疗费用的年末余额。 6、速动比率=货币资金+在院病人医药费+应收医疗款+其它应收款/流动负债×100% 7、高值耗材：指直接作用于人体，对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的医疗器械和材料 8、大型医用设备：指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备（如PET-CT、伽马刀、MM50、CT、MRI、800毫安以上DSA、SPECT、IA） XX市公立医院基线调查表 表1 人员分类表 年 年 份 分 类 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月） 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 职工总数 医疗 医技 药剂 护理 行政 工勤 备注：各分类人员含临时聘用人员 院长、副院长归入行政类 医教科主任、护理部主任分别归入医疗类、护理类 XX市公立医院基线调查表 表2人员分类表 年 年 分 分 类 2009年 2010年 2011年 2012年（1—6月份） 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 人数 百分数 职工总数 在编人员 人事代理 临时聘用 XX市公立医院基线调查表 表3 人员分类表 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月） 合计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 在编人员 人事代理 临时聘用 小计 医疗 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 医技 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 药剂 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 护理 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 行政 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 工勤 高级职称 中级职称 初级职称 未定 小计 合计 XX市公立医院基线调查表 表4门诊信息统计表 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月） 门诊人次 急诊人次 急诊死亡率 门诊次均诊疗费用（元） 药费 检查费 大型设备检查费 治疗费 门诊药品比（%） XX市公立医院基线调查表 表5住院信息统计表 2009年 2010年 2011年 2012年（1-6月） 编制床位数 实际开放床位数 出院病人数 治愈率（%） 好转率（%） 抢救成功率（%） 死亡率（%） 三日确诊率（%） 出入院诊断符合率（%） 手术人数 择期手术术前平均住院日 床位使用率（%） 床位周转次数 平均住院日 住院次均诊疗费用（元） 药费 检查费 大型设备检查费 治疗费 住院药品比率（%） XX市公立医院基线调查表