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基本医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢病管理模式介绍;主要内容;社 区 混合型社区、面积5平方公里
人 口 服务人口3.1万,期中常住非户籍人口占94.6%
用 房 1440平方米
人 员 28名,其中副高职称5名、中级职称16名,硕士3名
设 备 彩超、DR放射机、全自动生化仪和五分类血液分析仪
门诊量 日门诊人次300-500; 1、“卫生部社区适宜技术试点”监测单位
2008年观澜人民医院牛湖社康中心成为“卫生部社区适宜技术试点”监测单位,需按“社区适宜技术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范化管理。; 2、2008年以前的慢病管理模式—单人兼职管理
一名全科医师兼职管理
管理患者数少,提供服务少,只针对户籍居民
不能按适宜技术要求完成试点任务; 3、2008-2009年慢病管理模式—专科团队管理模式
专科团队 专科医师、全科医师、社区护士各1名
不参与全科门诊
二楼健康管理室 慢性病患者健康管理
其他全科医师 慢病门诊筛查登记,不管理
其他社区护士 不参与管理工作;建立专科管理团队的原因
管理工作量大,单人不能完成
全科门诊患者多、常排队,慢病建档、资料录入用时1小时以上,难以在全科门诊完成
对管理规范及流程不熟悉,需专人探索经验
不影响全科门诊工作及收入
工作熟悉后,对其他医护人员轮训;专科团队管理模式的缺点
筛查与管理脱节
筛查病例数量少
管理患者数有限
慢病管理与全科诊疗分离
慢病医师与全科医师互不认同 ;三、慢病管理新模式
——全科医师团队责任制服务; 1、团队组成及服务内容
人员组成:全科医师为主、社区护士为辅、公卫医师参与
全科团队:由1名全科医师和1名社区护士组成,共6个
服务内容:基本医疗服务
慢性病患者健康管理
高危人群及中老年人健康管理。; 2、团队人员职责
全科医师: 全程负责
社区护士: 协助全科医师,预约、随访、整理资料等
团 队 长:全面负责慢性病患者健康管理工作
公卫医师:负责报表填写、资料收集、整理和评估反馈
中心主任:督导各团队协调工作;(一)团队建设;牛湖社康中心全科医师服务团队; 全科医师首诊负责制:
在全科诊疗活动中,首诊医师应负责落实患者的检查、诊断、治疗和转诊等各项工作,对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务,并领导其服务团队对其进行追踪和管理。
(谁发现、谁管理、谁负责);(三)筛查方式;(四)工作流程;1、制度设计;晨会制度
日交班(周一至周五) 汇报前一天的慢病筛查、管理、随访等情况,对特殊患者进行讨论
月交班(月初) 汇报本团队上月慢性病筛查、管理、随访及控制率等情况,并对相关问题展开集体讨论;2、绩效管理;筛选建立绩效考核评估指标体系,通过时间成本法计算出各项服务成本,将公共卫生服务纳入考核
按团队绩效考核
绩效考核与分配比例:
基本医疗:数量占40%,质量占10%;
公共卫生:数量占20%,质量占10%;
基本管理:20% ;(六)服务特点;四、成效;1、慢性病筛查情况;2、慢性病管理情况;3、观澜社康推广情况 ;五、体会;六、工作展望;Thank You !
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